A deficiência do fator intrínseco (OMIM 261000) é uma desordem rara associada à redução da absorção da vitamina B12 por deficiências do fator intrínseco gástrico por mutações do gene GIF (cobalamin binding intrinsic fator, CBLIF). A deficiência de vitamina B12, além de manifestar-se como anemia megaloblástica, alterações digestivas e neurológicas, também está associada à hiperhomocisteinemia. Por outro lado, a mutação do gene da MTHFR (metilenotetrahidrofolato redutase) reduz a atividade da enzima MTHFR que participa do ciclo de remetilação da homocisteína em metionina. Apesar de sua variação natural ser comum em pessoas saudáveis, alguns polimorfismos também estão associados à hiperhomocisteinemia, evento esse que favorece a ocorrência de fenômenos trombóticos.

Relatar um caso de deficiência da vitamina B12 por mutação do gene GIF concomitante com mutação do gene MTHFR associado à hiperhomocisteinemia.

Paciente do sexo feminino, 34 anos, branca, procurou atendimento hematológico para investigação de risco trombótico. Durante a anamnese, a paciente relatou histórico familiar de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em dois familiares de primeiro grau. Apresentava queixas de astenia e prostração recorrente, além de desconforto e dores musculares em membros superiores e inferiores. Também referia pirose e epigastralgia, mas negava emagrecimento, náuseas, vômitos ou diarreia. Ao exame clínico não apresentava alterações significativas. Exames laboratoriais evidenciaram anemia macrocítica (hemoglobina 10,6 g/dL, hematócrito 32,5%, VCM 108 fL), deficiência de vitamina B12 88 pg/mL (ref. > 300 pg/mL), deficiência de ácido fólico 3,2 ng/mL (ref.> 3,8 ng/mL) e elevação dos níveis de homocisteína 27,6 μmol/L (ref. < 15 μmol/L). A paciente apresentava homozigose para a mutação C677T no gene da enzima MTHFR realizada previamente por seu histórico familiar. A investigação para deficiência de vitamina B12 foi negativa para os anticorpos anti-fator intrínseco e anti-células parietais. Foi realizado o sequenciamento e detectado presença, em heterozigose, da variante descrita como NM_005142.2(GIF_v001): c.435_437delGAA; p.(Lys145del), classificada como variante de significado incerto, no gene GIF, associado a deficiência de fator intrínseco (OMIM: 261000), de herança autossômica recessiva. A paciente foi submetida à reposição de ácido fólico oral e vitamina B12 intramuscular. A paciente evoluiu com melhora dos sintomas de astenia, prostração e dores musculares. Os exames após o tratamento normalizaram: hemoglobina 12,4 g/dL, hematócrito 37,6%, VCM 89 fL, vitamina B12 864 pg/mL, ácido fólico 24 ng/mL e homocisteína 7,7 μmol/L.

A má absorção específica de B12 deve-se à mutação genética no gene GIF, que codifica o fator intrínseco gástrico. A vitamina B12, nesse sentido, é uma coenzima de duas reações bioquímicas, em uma dessas reações atua na metilação da homocisteína em metionina usando o metiltetra-hidrofolato (metil-THF) como doador de metila. Devido a isso, a diminuição dos níveis séricos de vitamina B12 associada à mutação do MTHFR diminui a conversão de homocisteína em metionina, implicando na hiperhomocisteinemia.

Portanto, o presente caso mostra a importância de um diagnóstico efetivo da deficiência da vitamina B12 relacionada a mutações genéticas, visando precaver agravamentos por alterações tromboembólicas associadas à hiperhomocisteinemia, tendo assim um desfecho modificável.