Afibrinogenemia congênita é distúrbio hemorrágico autossômico recessivo raro, caracterizado pela ausência de fibrinogênio detectável. Paradoxalmente, os pacientes podem apresentar episódios hemorrágicos e fenômenos trombóticos arteriais e venosos. A terapia antitrombótica ideal nesses pacientes é desconhecida.

Relatar caso de portadora de afibrinogenemia que evoluiu com isquemia arterial crítica distal de membros inferiores (MMII) e necessidade de anticoagulação.

Paciente feminina, 39 anos, portadora de afibrinogenemia, em tratamento sob demanda, sem reposição recente. Iniciou quadro de cianose fixa de 3º, 4ºe 5ºpododáctilos esquerdos (PDE), com dor e queimação local, pulsos periféricos presentes. Pela queixa, iniciada Rivaroxabana na dose de 10 mg/dia, por 30 dias, com complicações hemorrágicas (sangramento uterino anormal e gengivorragia) apesar da reposição de fibrinogênio. Suspensa anticoagulação com piora do quadro. Foi internada e realizou Ultrassonografia doppler, angiotomografia de MMII, sem oclusão arterial de grandes, médios ou pequenos vasos. A investigação de anticorpo antifosfolípide, bem como perfil reumatológico foi negativa. Iniciada corticoterapia com prednisona 1 mg/kg/dia, além de AAS 100 mg/dia pela suspeita de vasculite. Evoluiu com piora de cianose em todos os PDE e lesões ulcerativas necróticas com infecção secundária no 5º PDE. Pela progressão e sem confirmação de doença arterial ou reumatológica, retomou-se a anticoagulação com Rivaroxabana na dose de 2,5 mg 12/12h associada a AAS 100 mg/dia pela possibilidade do fenótipo trombótico associado à afibrinogenemia, com melhora progressiva de cianose e dor em extremidades. Associada profilaxia com concentrado de fibrinogênio na dose de 2 g a cada 7 dias, sem intercorrências hemorrágicas, além de manutenção da anticoagulação considerando a evolução clínica favorável.

As manifestações clínicas dos distúrbios hereditários quantitativos do fibrinogênio (DHQF) são bastante heterogêneas, com três fenótipos clínicos: hemorrágico, trombótico ou assintomático. No fenótipo trombótico, apesar de mais raro, os baixos níveis de fibrinogênio não compensam o estado de hipercoagulabilidade. Os estudos mostram relação entre as mutações genéticas e o fenótipo clínico, sobretudo nas mutações no gene da cadeia beta do fibrinogênio, além dos mecanismos compensatórios relacionadas aos baixos níveis deste. Nos DHQF existem níveis aumentados de trombina na circulação pela própria falta do substrato e esta também pode permanecer por mais tempo livre no plasma devido à ausência de inativação pela fibrina, podendo ocasionar fenomenos trombóticos.

O manejo das complicações tromboembólicas ainda não está estabelecido, segue sendo desafiador e a escolha tem base no perfil clínico do paciente, balanceando o risco de sangramento e a progressão da trombose. O conceito de que portadores de coagulopatias hereditárias não tem predisposição a fenomenos tromboembólicos tem sido revisto, seja pela melhoria dos tratamentos, seja pela longevidade alcançada, o que demanda a necessidade de maiores estudos que poderão guiar a conduta nesta população.