Relatar um caso muito raro de falência medular por deficiência de DNASE 2.

Menina aos 6-anos realizou hemograma por febre e evidenciado plaquetopenia. Aos 10-anos durante quadro febril estava pancitopênica (Hb 6,7 g/dL VCM = 112 leucócitos 700 mm3 granulócitos 340 mm3 plaquetas 20.000 mm3). RN PIG andou aos 3-anos com atraso na fala tomografia de crânio normal referia diarreia com muita frequência. Pais não consanguíneos sem doença na família. Sem desvios fenotípicos com discreta hepatomegalia. Mielograma hipocelular com discreta hemofagocitose; Biópsia de medula óssea com celularidade de 5% sem displasia; Citogenética de medula óssea normal. Com a hipótese de falência medular grave verificamos: HbF aumentada DEB teste negativo Comprimento telomérico normal Citometria para HPN negativa. Paciente também apresentava: colestase aumento persistente e importante de IgA perfil reumatológico normal Painel NGS para doenças imuno- hematológicas negativo. Durante seguimento paciente apresentou várias internações por infecção com pancitopenia porém em diversos momentos fora de infecção a pancitopenia se resolvia por completo exceto por manter linfopenia. Após 2 anos passou a ter tubulopatia e proteinúria nesta ocasião conseguimos realizar Exoma com mutação no gene DNASE2 posição: chr19:12.992.143 variante: NM_001375:3:c.47C>A:p. (Ala16Asp) em heterozigose (zigosidade: 55,77%) compatível com Síndrome de Pancitopenia Autoinflamatória (AIPCS). Paciente ficou em terapia de suporte. Apesar de estar há 6-meses com hemograma normal apresentou quadro de pneumonia evoluindo rapidamente com pancitopenia grave sepse e óbito.

A AIPCS ocorre por mutação no gene DNASE2 localizado no cromossomo 19p13. Os primeiros três casos foram relatados em 2017 por Rodero et al. sugerindo ser uma desordem autossômica recessiva. Eles verificaram que estes pacientes tinham níveis aumentados de citocinas pro inflamatórias classificando como interferonpatia do tipo I. Apenas um outro caso foi descrito por Hong et al. em 2020 também com mutação em homozigose sendo a nossa paciente o quinto caso descrito porém com a mutação em heterozigose. Esta síndrome se caracteriza por episódios de pancitopenia grave que começam a ocorrer por volta dos 6-anos como observado em todos os casos relatados associada a febre recorrente hepatoesplenomegalia e um estado hiper inflamatório. Em nosso caso o aumento importante de IgA era devido a esta inflamação. Nestes pacientes também podem ocorrer: diarreia crônica proteinúria colestase linfopenia atraso motor e de aprendizagem vasculites e artropatia. Nossa paciente com a mutação em heterozigose apresentava hemograma praticamente normal exceto por linfopenia leve porém nos episódios de infecção fazia pancitopenia grave por falência medular que durava meses e necessitava de transfusões tinha história de diarreia e febre recorrentes colestase proteinúria tubulopatia e déficit cognitivo evidenciando o mesmo quadro clínico dos pacientes descritos com a mutação em homozigose. Para entender melhor o padrão de herança o próximo passo será procurar a mesma variante genica nos pais. Apenas o caso descrito por Hong et al. foi tratado com inibidor de JAK (baricitinibe) com boa resposta.

Na presença de outros sinais sistêmicos deve-se lembrar de doença autoinflamatória congênita no diagnóstico etiológico da falência medular.