A Síndrome de Sézary (SS) é um linfoma T marcado por extenso acometimento cutâneo, linfadenomegalia e presença de linfócitos anômalos circulantes. A WHO 2022 reconhece a transformação em grandes células (large cell transformation, LCT), mais bem descrita na micose fungoide, sendo incomum na SS, mas clinicamente relevante, com impacto prognóstico e terapêutico. A distinção entre LCT e linfoma anaplásico de grandes células T (ALCL) é desafiador e exige integração clínico‑patológica.

Paciente feminina, 52 anos, com eritrodermia pruriginosa, linfonodomegalia generalizada e linfócitos anômalos circulantes. Realizado avaliação medular, com mielograma e imunofenotipagem (IPP) revelando 17,9% de células T positivas para CD2, CD3, CD4 e CD5; negativas para CD7, CD8, CD16, CD26, CD30, CD56 e TCR γ/δ, com padrão monoclonal por TRBC‑1, compatível com SS. O sangue periférico mostrou achado idêntico, com 17% de linfócitos T aberrantes/clonais. Durante a evolução da doença, surgiram nódulos/tumores cutâneos, com biópsia revelando grandes células anaplásicas com expressão de CD30 difuso e forte, perda de CD7 e CD26, Ki‑67 > 80%, ALK negativo e EBV negativo, consistente com transformação anaplásica CD30+. Diante disto, optado por tratamento com brentuximabe vedotina associado a ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona (BV‑CHP) por 6 ciclos e Total skin irradiation (TSI) com dose total de 12 Gy, seguido de consolidação com TCTH alogênico não aparentado 10x10 com condicionamento FluMel 100 mg/m2, com enxertia neutrofílica no D+11 e plaquetária no D+17, mantendo DRM negativa e quimerismo 100% no D+ 100 pós-TCTH.

A LCT é definida pela presença de mais de 25% de células T grandes e atípicas ou por agrupamentos de células grandes com núcleos maiores que quatro vezes o tamanho normal. Essas células podem ser CD30 negativas ou positivas. Trata-se de uma condição rara na síndrome de Sézary (SS) e, no presente caso, a evolução foi compatível com transformação para linfoma anaplásico de grandes células (ALCL), sustentada pela morfologia de células grandes anaplásicas e pelo imunofenótipo caracterizado por expressão intensa de CD30 nas células transformadas. Essa transformação geralmente se associa a índice proliferativo elevado (Ki-67), pior prognóstico e necessidade de intensificação terapêutica. O uso clínico de brentuximabe vedotina no tratamento do ALCL já é bem estabelecido, com evidência robusta proveniente do estudo ECHELON-2. A terapia sistêmica intensiva (TSI) é uma opção eficaz para o controle da doença cutânea difusa e pode atuar como ponte para o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Em pacientes elegíveis, o transplante alogênico oferece potencial curativo por meio do efeito enxerto-versus-linfoma, especialmente após redução da carga tumoral sistêmica. Dessa forma, relatamos um caso raro de SS com transformação para ALCL, no qual foi obtido sucesso terapêutico com BV-CHP, associado à TSI e subsequente TCTH alogênico. Este relato reforça a importância do reconhecimento precoce da transformação e da adoção de estratégias terapêuticas dirigidas e multimodais, capazes de modificar o curso clínico mesmo em contextos de alto risco biológico.