A lenalidomida é utilizada como indução e manutenção em pacientes com mieloma múltiplo (MM) após transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (TCTH), com benefício comprovado em sobrevida livre de progressão e sobrevida global. Contudo, seu uso prolongado tem sido associado ao aumento da incidência de neoplasias secundárias (NPS), principalmente de origem mieloide. A leucemia linfoblástica aguda B (LLA-B) como NPS é rara, mas descrita em pacientes expostos a imunomoduladores (IMiDs), como lenalidomida, com tempo mediano superior a dois anos. Estudos recentes sugerem a existência de um subtipo emergente de LLA-B associada à lenalidomida, com características imunofenotipicas típicas, como expressão intensa de CD34 e TdT, citogenética não complexa e possível regressão com a suspensão do fármaco.

Feminino, 64 anos, diagnóstico de MM IgG kappa em 2021, tratada com daratumumabe, bortezomibe, dexametasona e talidomida, seguida de TCTH autólogo, com resposta molecular completa. Iniciou manutenção com lenalidomida, mantendo boa resposta. Após 36 meses de manutenção, evoluiu com pancitopenia sem recuperação hematológica após suspensão da lenalidomida. Biópsia de medula óssea revelou 78% de linfoblastos B CD19+/C45+/CD34+/TdT+, cariótipo hipertrilóide com tetrassomia dos cromossomos X; testes para BCR/ABL1 foram negativos. Foi iniciado tratamento com mini hiper-CVAD, com posterior encaminhamento para TCTH alogênico, mantendo DRM indetectável.

O caso vai de encontro aos relatados de Khan et al. (2018), no qual descreveram LLA-B em pacientes com MM em manutenção prolongada com lenalidomida, diagnosticada diante de citopenias inexplicadas. Além disso, Geyer et al. (2023) descreveu uma possível nova entidade biológica de LLA-B associada à lenalidomida, com perfil imunofenotípico semelhante ao do presente caso e potencial regressão após a retirada da droga. A ausência de alterações citogenéticas de alto risco e o fenótipo de precursor B sugerem envolvimento da lenalidomida na patogênese, possivelmente via degradação dos fatores de transcrição IKZF1 e IKZF3, reguladores da maturação de células B. A ausência de recuperação hematológica após suspensão do fármaco e a evolução para LLA-B destacam a importância da investigação precoce por biópsia de medula óssea em casos de citopenias persistentes.