A leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) é uma neoplasia hematológica rara, classificada pela OMS 2022 como uma neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa. A transformação blástica geralmente resulta em leucemia mieloide aguda (LMA), sendo a evolução para leucemia linfoblástica aguda (LLA) um evento raro, com poucos casos descritos na literatura.

Paciente do sexo feminino, 64 anos, em acompanhamento desde novembro de 2024 por síndrome mieloproliferativa a esclarecer. No quadro inicial apresentava leucocitose (162.899/mm3) com predomínio do setor granulocítico, além de anemia e esplenomegalia leves. Mielograma e imunofenotipagem evidenciaram hiperplasia do setor granulocítico, com predomínio de células maduras, com presença de alguns megacariócitos pequenos e hipolobados, FISH painel SMD/LMA e cariótipo foram normais. BCR::ABL1 e JAK2 resultaram negativos. Painel de mutações de neoplasias mieloides pelo NGS demonstrou a presença das mutações SRSF2, ASXL1 e CUX1, o PCR quantitativo identificou mutação FLT3-ITD com razão alélica de 0,65, que, associada à monocitose persistente e absoluta, favoreceu o diagnóstico de LMMC. Iniciado uso de hidroxiureia para citorredução, com boa resposta hematológica. Em julho de 2025, a paciente, estando assintomatica, realizou hemograma ambulatorial que demonstrou leucócitos 115.020/mm3 com diferencial: Neutrófilos 42%, Linfócitos 4%, monócitos 10% e outras células 33%. Foi orientada a procurar nosso serviço, sendo confirmado hemograma com leucocitose acentuada (123.080/mm3) e 51% de blastos. O estudo medular evidenciou 55% de blastos e imunofenotipagem compatível com LLA-B (CD19+ forte, CD79a+, TdT+), além da expressão de CD33+ e CD177+; os marcadores CD20, cMPO, cCD3, CD11c, CD14 e CD64 foram negativos. O exame foi repetido e confirmado. Cariótipo normal, FISH para os principais rearranjos associados à LLA (BCR::ABL1, KMT2A, IGH) e LMA (EGR1, RELN, t (8;21), PML::RARA, inv (16), TP53) foram negativos. A pesquisa de BCR::ABL1 por PCR quantitativo também foi negativa, mantendo-se a mutação FLT3-ITD. Iniciou tratamento com protocolo GMALL-Elderly. A paciente segue em tratamento, estável e sem complicações infecciosas ou sinais de lise tumoral, com programação de realização de transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico quando atingir remissão.

A transformação de LMMC em leucemia aguda ocorre mais frequentemente na linhagem mieloide, a evolução para LLA-B é incomum. O mecanismo é incerto, mas mutações patogênicas na linha germinativa dos genes CHEK2 ou FOXA2 sugerem uma evolução clonal ramificada, capaz de dar origem a ambas as doenças. As mutações em genes como SRSF2 e ASXL1 identificadas na paciente podem indicar instabilidade clonal e maior risco de transformação aguda. A escolha do protocolo GMALL-Elderly para tratamento da LLA em adultos idosos baseou-se no perfil clínico e molecular da paciente. O prognóstico tende a ser reservado, e recomenda-se quimioterapia intensiva, frequentemente associada a TCTH alogênico em pacientes elegíveis. Este caso ilustra uma apresentação excepcional de LLA-B secundária a LMMC, ressaltando a importância do monitoramento seriado do hemograma e avaliação molecular em neoplasias mieloides crônicas, sobretudo diante de alterações genéticas associadas a risco.