O linfoma primário renal (PRL) é uma apresentação rara de linfomas não-Hodgkin, representando menos de 1% dos casos extranodais. O acometimento ósseo extenso e a transformação histológica de linfoma folicular para linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) configuram manifestações pouco frequentes e clinicamente desafiadoras. Relatamos um caso reunindo essas três características em um paciente idoso, com resposta completa ao tratamento.

Paciente masculino, 73 anos, ex-tabagista, com antecedentes de HAS, DM2, infarto prévio com colocação de três stents, DRC e SAHOS. Apresentou quadro de astenia, inapetência, perda ponderal de 18 kg em 5 meses e anemia severa (Hb 6,9 g/dL). Exames laboratoriais revelaram PCR 141 mg/L, hipercalcemia (Ca corrigido 12,3 mg/dL), creatinina 1,58 mg/dL, LDH 420 U/L e relação Kappa/Lambda de 1,45. PET-CT demonstrou linfonodomegalias cervicais, mediastinais e axilares hipermetabólicas, lesão infiltrativa no rim direito (4,4 x 3,2 cm; SUV 6,2), nódulo cortical posterior (SUV 2,6) e múltiplas áreas esqueléticas com captação difusa, sugestivas de infiltração linfomatosa. A biópsia da lesão renal evidenciou proliferação de pequenos linfócitos B CD20+, com positividade para CD10, BCL6 e BCL2, padrão germinal center-like e baixo índice proliferativo (Ki67 10%), compatível com linfoma folicular de baixo grau. Já a biópsia de medula óssea revelou infiltração por linfoma não-Hodgkin B de alto grau, com células CD20+, CD79a+, CD10+, BCL6+ (fraco), BCL2+, Ki67 60%, MUM1-, CD23-, C-MYC-, CD30-, com padrão monoclonal IgKappa+, indicando transformação para LDGCB, conforme critérios da OMS 2022. O paciente foi submetido a tratamento com 6 ciclos de R-CHOP. A reavaliação por PET-CT demonstrou resposta metabólica completa, conforme critérios de Lugano (Deauville 3), com resolução das lesões ósseas, renais e linfonodais.

O caso descrito ilustra a rara sequência de eventos envolvendo linfoma folicular com transformação histológica para LDGCB, associado a infiltração renal e envolvimento ósseo multifocal. A distinção entre os sítios foi essencial: a biópsia renal confirmou linfoma folicular indolente, enquanto a medula óssea evidenciou transformação para linfoma agressivo. O PET-CT foi ferramenta-chave para avaliação da extensão e resposta ao tratamento. Apesar do caráter agressivo da apresentação, o paciente evoluiu com resposta completa à quimioterapia imunomediada. Relato de um caso raro de linfoma B com infiltração renal e óssea, com comprovação histológica de transformação folicular. O diagnóstico integrado entre imunohistoquímica, imagem e evolução clínica foi essencial para o manejo adequado. O caso reforça a necessidade de considerar linfomas no diagnóstico diferencial de massas renais e lesões ósseas atípicas em pacientes idosos, além de demonstrar o impacto positivo do tratamento precoce com R-CHOP mesmo em contextos agressivos.