Avanços no tratamento medicamentoso da anemia aplástica (AA) têm possibilitado seguimentos mais longos e maior probabilidade de detecção da ocorrência de neoplasias hematológicas subsequentes. Embora infrequente, essa evolução clonal é temida e seu mecanismo ainda é pouco compreendido. A progressão para leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) tem sido raramente reportada. A LMMC é categorizada como uma sobreposição entre síndromes mieloproliferativas e mielodisplásicas, estando muito associada a doenças autoimunes e inflamatórias sistêmicas. Relatamos aqui um caso de LMMC após o tratamento de AA grave em um paciente com múltiplas doenças autoimunes.

Homem de 54 anos, com doença inflamatória intestinal (DII) de difícil controle, já submetido à colectomia total, apresentou, após reversão da colostomia, plaquetopenia isolada e súbita (40.000/mm3), resolvida com a suspensão da heparina profilática. Foi readmitido 3 meses depois por infecção da bolsa ileal e pancitopenia, sem sinais de hemólise. A biópsia de medula óssea mostrou celularidade de 5%, sem displasias, fibrose ou células anômalas, confirmando o diagnóstico de AA grave. O cariótipo era normal e um clone de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) < 3% foi detectado. O paciente recebeu imunoglobulina antilinfocítica e ciclosporina, e teve resposta completa. Durante o seguimento, evoluiu com poliartrite não enteropática e soronegativa, controlada com hidroxicloroquina e prednisona, e iniciou vedolizumab para tratamento da DII. Houve uma recidiva da AA após 3 anos, e nova resposta completa à imunossupressão. Dois anos após o segundo tratamento de AA, blastos passaram a ser notados esporadicamente no sangue periférico (1%), além de citopenias e monocitose sustentada acima de 500/mm3, variando entre 20-35% dos leucócitos. O clone de HPN mantinha-se estável. Uma nova análise da medula óssea mostrou celularidade normal para a idade, hiperplasia granulocítica, displasia das 3 séries, alguns blastos nos espaços centrais e fibrose reticulínica grau 1. No cariótipo foram detectadas monossomia 7 e del(9)(q21q22). A imunofenotipagem identificou 3,4% de monoblastos, 3,6% de promonócitos, além de 6% de monócitos maduros e acúmulo de mielócitos. Havendo critérios diagnósticos para LMMC, o caso foi classificado como tipo displásico, de alto risco. Na sequência, houve surgimento de uveíte bilateral não infecciosa, e o paciente passou a apresentar fístulas perianais secundárias à DII, abscessos locais recorrentes, agravamento das citopenias, e necessidade moderada de transfusões, sobretudo de plaquetas. No momento, aguarda-se a estabilização do quadro inflamatório/infeccioso para definição de transplante não aparentado de células-tronco.

A anemia aplástica autoimune é uma doença rara e potencialmente fatal. Após o tratamento imunossupressor, cerca de 5% dos pacientes evoluem com neoplasias hematológicas, sendo a LMMC bastante incomum nessa situação. O processo biológico envolvido na transformação permanece como objeto de estudo. A desregulação do sistema imune, descrita nas neoplasias hematológicas e nas síndromes de falência medular, manifesta-se como autoimunidade e/ou imunodeficiência. Aproximadamente 20% dos pacientes com LMMC terão doença autoimune, precedendo ou complicando o quadro. Reconhecer essa associação é fundamental para o manejo do paciente. A sobrevida média é de 3 anos, mas o curso clínico é muito variável e as comorbidades podem impactar no prognóstico.