A fibrose medular (FM) na leucemia mieloide crônica (LMC) decorre de um microambiente pró-fibrótico mediado por citocinas e proliferação megacariocítica. Sua presença representa um desafio clínico, afetando resposta terapêutica e complexidade do manejo.

Mulher, 51 anos, diagnóstico de LMC fase crônica em 2014, tratada com Imatinibe (400 mg/dia). Em 2018, apresentou perda de resposta molecular e iniciou Dasatinibe (100 mg/dia), atingindo resposta molecular maior (RMM). Em 2024, evoluiu com recaída molecular (PCR BCR::ABL1 p210: 1,49%, confirmado 5,80%), anemia (Hb 6,9 g/dL), plaquetopenia (43.000/µL) e discreto desvio escalonado (GL 3510/µL) com 6% de blastos em sangue periférico, mieloides por imunofenotipagem. Aspirados de medula óssea (MO) hemodiluídos. Cariótipo com alteração citogenética adicional (ACA) 46,XX,t(5;13)(q32;q12),t(9;22)(q34;q11.2). Biópsia de MO com fibrose reticulínica/colagênica difusa e agregados de megacariócitos pequenos e hipolobulados. Mutação JAK2 V617F e pesquisa de mutação do gene BCR-ABL negativos. Devido à perda de resposta hematológica e molecular com fibrose extensa, iniciou Ponatinibe (15 mg/dia) por doação, com normalização hematológica e resposta molecular profunda (MR4: 0,0045%) após 4 meses. A paciente possui familiares com compatibilidade HLA haploidêntica e está registrada no REREME, ampliando as opções terapêuticas futuras. Este caso nos permite discutir alguns aspectos da FM em pacientes com LMC. Antes dos inibidores de tirosinoquinase (ITKs) a FM ao diagnóstico era um marcador prognóstico adverso independente, associado à menor resposta terapêutica e piores desfechos de sobrevida. Sua evolução ou progressão durante o tratamento, independentemente da resposta citogenética, indicava risco precoce de progressão e morte, mesmo em pacientes submetidos a transplante alogênico. Com a introdução dos ITKs, há regressão significativa da FM em parcela expressiva dos pacientes, possivelmente atenuando seu impacto prognóstico histórico. Entretanto, persiste debate sobre a influência do grau de FM ao diagnóstico, com estudos conflitantes. A maioria indica que esse impacto negativo é mitigado, embora a FM grave (grau 3/4) possa estar associada a menor resposta completa e discreta redução da sobrevida. O desenvolvimento ou persistência da FM durante a terapia com Imatinibe continua sendo preditor independente de falha terapêutica, progressão de doença e mortalidade, mesmo diante de resposta citogenética. No entanto, ainda não há dados robustos sobre o impacto dos ITKs de maior potência no resgate de pacientes com fibrose medular estabelecida, o que representa uma lacuna relevante na literatura. Outro desafio associado à FM é o aumento do risco de toxicidade hematológica induzida por ITKs, que pode comprometer a manutenção das doses ideais e impactar a eficácia terapêutica.

Este caso reforça tais evidências ao descrever uma paciente com FM extensa associada à perda de resposta molecular e hematológica durante o uso de ITK de segunda geração, além de ACA, ambos fatores de prognóstico desfavorável. Apesar desse contexto adverso, o resgate com Ponatinibe resultou em recuperação hematológica e resposta molecular profunda, sem toxicidades, evidenciando o potencial dos ITKs de terceira geração no tratamento de casos resistentes e com evolução clonal, mesmo diante de fibrose medular significativa.