A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC), caracterizada por linfócitos B maduros clonais no sangue periférico e órgãos linfoides, pode raramente se manifestar com envolvimento extranodal como sistema nervoso central (SNC) e cavidade oral. Estudos post-mortem constataram infiltração em SNC em 20-71% dos casos, leptomeníngea e/ou parenquimatosa, porém estima-se que apenas 2% sejam sintomáticos. A infiltração oral também é rara, sendo mais comum na apresentação inicial da doença.

Homem, 66 anos, notou linfocitose (26.240/μL) em exames de rotina. Imunofenotipagem (IF) de sangue periférico apresentava 67.5% (23.368/μL) de linfócitos com expressão de CD5, CD20, CD23, CD200 e Kappa, confirmando diagnóstico de LLC em agosto de 2019, Rai 2/Binet B, sem critérios de tratamento. Em dezembro de 2024 apresentou pneumonia por Sars-Cov-2 com necessidade de internação, além de linfonodomegalias, esplenomegalia (22.5 cm), citopenias (Hb 11.9 g/dL; plaquetas 99.000 μL) e perda ponderal de 10kg. Indicado tratamento da LLC e realizado perfil mutacional: IGHV (imunoglobulina de cadeia pesada) não mutado e FISH com deleção do 17p e Tp53 positivo (VAF 8%, 18%, 23%). Enquanto aguardava início do tratamento, apresentou nova internação em maio de 2025 por choque séptico, com piora das citopenias (Hb 9.8 g/dL, plaquetas 64.000/μL) e lesões infiltrativas em gengiva, compatíveis com infiltração por LLC em biópsia. Na internação evoluiu com sonolência, sendo realizada Ressonância Magnética (RM) de Crânio sem alterações, porém IF do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) evidenciou 3% linfócitos B compatíveis com LLC. Iniciado Rituximab e dexametasona na urgência e, posteriormente, Zanubrutinibe em julho de 2025.

O caso relatado apresentou progressão da LLC com infiltração gengival e de SNC, que são manifestações raras e de difícil diagnóstico visto amplo espectro clínico (cefaleia, disfunção cognitiva, déficits neurológicos e paralisia de nervos cranianos). Não há relação entre a infiltração do SNC e sexo, idade, estadiamento, tempo de evolução ou alterações citogenéticas de alto risco, como deleção do 17p ou 11q. Dados de Strati et al. (2016) podem sugerir que há maior risco para infiltração de SNC na LLC IGHV não mutado (67% vs. 33%, p = 0,04), como do paciente relatado. O diagnóstico é através de RM de Crânio e LCR com IF, sendo a biópsia reservada para diferencial ou suspeita de transformação para linfoma agressivo. A média de latência dos sintomas é de 2.6 anos, com sobrevida global média de 10 meses. Dados quanto ao envolvimento da cavidade oral são escassos e em geral ocorrem em paralelo com manifestações sistêmicas, além da maioria apresentar concomitante infiltração do SNC. Não há consenso quanto ao tratamento neste cenário, sendo opção as drogas com penetração na barreira hematoencefálica: metotrexato, citarabina, rituximab, venetoclax e inibidores da Tirosina Quinase de Bruton (iBTK). O uso de quimioterapia intratecal é eficaz em eliminar as células da LLC, porém com altas taxas de recidiva. Nos casos de alto risco molecular, é preferível uso de iBTK contínuo, como Zanubrutinibe, sendo ainda mais indicado no contexto de infiltração de SNC. A investigação do SNC é mandatória frente a alterações neurológicas ou infiltração cutânea/gengival. A estratificação de risco pelo perfil mutacional auxilia na escolha do tratamento, sendo o iBTK contínuo recomendável para doenças de alto risco mutacional com infiltração de SNC, porém ainda não há consenso.