A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é a leucemia mais prevalente no Ocidente. Embora a infiltração do sistema nervoso central (SNC) por LLC seja considerada rara clinicamente, estudos de autópsia sugerem incidências de 7-71%. O diagnóstico é desafiador devido à necessidade de excluir infecções, toxicidade medicamentosa e outras neoplasias. Ainda não há consenso quanto ao melhor tratamento a ser estabelecido. Relatamos um caso de LLC com infiltração de SNC, destacando o manejo com inibidores de bruton tirosina quinase (iBTKs).

Paciente feminina, 53 anos, diagnosticada com LLC e púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) em 2015. À época apresentava Hb 11 g/dL, leucócitos 26.350/mm3 (linfócitos 23.500/mm3) e plaquetas 23.000/mm3, com imunofenotipagem (CD5+, CD23+, CD200+) e biópsia linfonodal compatíveis com LLC/LPL. Recebeu imunoglobulina humana e corticoterapia com boa resposta, permanecendo em observação clínica (Rai 0/Binet A). Nos anos seguintes apresentou recidivas de PTI em 2019, 2023 e 2024, tratadas com imunoglobulina, corticóide e rituximabe. Em maio/2024, evoluiu com plaquetopenia grave (<5.000/mm3), linfonodomegalias, úlceras vaginais (biópsia positiva para LLC) e dor neuropática facial. CLL-IPI: 3 com IgHV não mutado e Tp53 negativo. Iniciado tratamento com Obinutuzumab + Venetoclax (esquema CLL-14), com resposta completa clínica e hematológica. Após quatro ciclos, apresentou alteração do nível de consciência, papiledema e alterações de pares cranianos em RM. Investigação extensa descartou infecções, autoimunidade e doença residual medular ou sanguínea (imunofenotipagem negativa). Diante do quadro clínico e radiológico, bem como da impossibilidade de biópsia dos nervos cranianos, feita a hipótese clínica de infiltração do SNC por LLC. Optou-se portanto, pela troca para acalabrutinibe, com resolução completa dos sintomas neurológicos. A paciente permanece sem novas intercorrências. A infiltração do SNC em LLC é rara e frequentemente subdiagnosticada. Sintomas neurológicos podem resultar de infecção oportunista (ex.: LEMP pelo vírus JC), toxicidade ou infiltração neoplásica. O diagnóstico exige exclusão de diagnósticos diferenciais e reestadiamento completo. A análise do LCR por imunofenotipagem é recomendada, embora sensibilidade limitada. Apesar da ausência de tratamento padronizado, iBTKs como ibrutinibe, acalabrutinibe e zanubrutinibe demonstraram boa penetração no SNC e eficácia clínica, sendo atualmente drogas de escolha. Na era pré-iBTKs, a sobrevida mediana desses pacientes era inferior a um ano.

A infiltração do SNC em LLC é um evento raro e de difícil diagnóstico. Apesar da ausência de consenso terapêutico, os iBTKs emergem como tratamento preferencial pela penetração na barreira hematoencefálica e respostas sustentadas.