A Leucemia Promielocítica Aguda (LPA), consiste em um subtipo de leucemia mieloide aguda, cuja principal caraterística é a translocação t(15;17), que resulta na fusão dos genes PML (Promyelocytic Leukemia) e RARA (Retinoic Acid Receptor Alpha). Desde 2017, a combinação de Ácido Trans-Retinóico (ATRA) e Trioxido de Arsênio (ATO) é considerada primeira linha para o tratamento. Um dos principais efeitos adversos do ATRA é a Síndrome de Diferenciação (SD), potencialmente fatal, com manifestações clássicas como febre, dispneia e infiltrados pulmonares, mas que pode também apresentar manifestações cardíacas atípicas.

Paciente do sexo masculino, 38 anos, diagnosticado com LPA e classificado como baixo risco. Internou em 02/02/2024 e iniciou ATRA 45 mg/m2 e prednisona 40 mg/dia. Sete dias após, foi associado daunorrubicina 60 mg/m2. No 16º dia de tratamento, o paciente apresentou dor torácica, dispneia e hipotensão, com eletrocardiograma (ECG) evidenciando elevação difusa do segmento ST e troponina elevada, levantando suspeita de Síndrome Coronária Aguda (SCA), com necessidade de suporte intensivo e uso de droga vasoativa. Após avaliação da cardiologia, foi iniciado ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel e encaminhado para cateterismo cardíaco (CATE) em hospital de referência do estado. O CATE realizado em 26/02/2025 revelou hipocinesia difusa grave, sem obstruções. Ecocardiograma transtorácico de 26/07/2025 evidenciou FE 47%. Diante da hipótese de SD, foi iniciado prednisona com melhora clínica e hemodinâmica. O paciente retornou ao hospital oncológico e iniciou terapia para insuficiência cardíaca com dapagliflozina, espironolactona, enalapril e bisoprolol. Ecocardiograma de 07/03/2024 mostrou melhora da FE (62%). A ausência de ressonância magnética cardíaca no estado pelo Sistema Único de Saúde impediu confirmação de miocardite. Para permitir a continuidade do tratamento, durante a fase de consolidação com ATRA, mitoxantrone e daunorrubicina, foi iniciado uso de Dexrazoxano incialmente 500 mg/m2 e após em dose reduzida devido à indisponibilidade da medicação, reduzido tempo de uso do ATRA para 10 dias e associado dexametasona 10 mg/dia durante o ATRA e por 7 dias após. Realizou-se monitorização com ECG diário. O paciente tolerou os três ciclos de consolidação, sem piora da função cardíaca, porém com elevação de troponina. Durante a fase de manutenção, o paciente recebeu ATRA 45 mg/m2 por apenas 7 dias associado a metotrexato 15 mg/m2/semana e purinetol 50 mg/m2/dia, sem corticoide. Evoluindo novamente com piora da FE. Após nova discussão multidisciplinar, foi reiniciado o uso de dexametasona 8 mg/dia durante os dias de administração do ATRA, com melhora clínica e recuperação da função ventricular. Desde então, o paciente permanece em tratamento de manutenção, sem novas complicações cardíacas e em remissão da LPA confirmado por FISH.

A síndrome de diferenciação secundária ao tratamento com ácido trans-retinóico pode manifestar-se com complicações cardíacas atípicas. O uso de corticosteroides como tratamento da SD mostrou-se eficaz com recuperação de função cardíaca, permitindo assim a continuidade do tratamento. A redução de dose do ATRA tanto nas fases consolidação como de manutenção, mostrou-se alternativa eficaz sem prejudicar a resposta ao tratamento. Salienta-se a necessidade de mais estudos acerca de tratamentos adjuvantes de cardiomiotoxicidade e dose mínima segura da droga alvo.