A Gestão Integrada da Qualidade compartilha periodicamente no Grupo GSH, Alertas com base nas notificações de ocorrência realizadas no ano vigente. Esses alertas são importantes para a segurança do paciente e doador e melhoria contínua da qualidade dos serviços de saúde, permitindo a identificação de falhas nos processos e a implementação de medidas corretivas.

Contextualizar a estruturação e aplicação do boletim informativo, um canal educativo, viabilizando o nivelamento das unidades e implantação de novas ações preventivas, de forma corporativa.

Revisão dos Alertas divulgados via e-mail e arquivados na Rede da Qualidade do GSH, estabelecendo a linha histórica do instrumento desde sua criação em 2019, evidenciando a evolução do Alerta no Grupo GSH.

O memorando foi criado no Word, sendo estruturado pelo título e resumo do episódio; classificação da ocorrência com a citação do processo, perigo e barreira relacionado (vinculado ao mapeamento da unidade o FMEA ‒ Análise de Modos de Falha e Efeitos); apresentação dos fatores contribuintes através do Ishikawa somado ao plano de ação desenvolvido, com ocultação da identificação da unidade e características dos envolvidos. Finalizado com o lembrete de dois pontos: a importância de registrar as notificações, pois entendemos que podemos melhorar a partir das experiências e análises derivadas delas; e a checagem dos procedimentos envolvidos com as ocorrências apresentadas, bem como a implantação das ações de forma preventiva, fortalecendo as barreiras já existentes. O critério de elegibilidade na seleção das notificações para exposição é mediante ao seu potencial impacto (no âmbito doador/paciente, cliente e GSH), e ao nível de reincidência regional ou nacional. Esse levantamento é feito pela equipe da Qualidade, mediante aos registros no sistema SA Interact, módulo Occurrence Manager. Em 2025 foi incluído no escopo do Alerta o QR CODE do documento correspondente ao eixo de procedimento detectado na investigação da causa raiz da ocorrência, reforçando a leitura na integra do documento base, bem como sua aplicação na rotina da unidade. Além disso, houve alteração na frequência de divulgação do Alerta, de trimestral para mensal, favorecendo os momentos de alinhamento pontual e dinâmico com a equipe técnica, havendo o registro dessa integração, um requisito obrigatório, verificado nas auditorias internas do Grupo. Até julho/25 já foram vinculados ao Alerta Institucional, 53 ocorrências com média de 3 ações em cada, totalizando 159 ações corretivas local sendo convertidas em ações preventivas institucionalizadas.

É notório a disseminação das informações ao abordar a equipe técnica, eles reconhecem e compreendem a possibilidade da ocorrência dar-se em seu plantão. Por isso comprovamos que o Alerta proporciona a reflexão para o refinamento e nivelamento dos riscos mapeados no FMEA; as barreiras preventivas efetivas, estas de conhecimento dos profissionais e praticadas habitualmente por todos e da acessibilidade desses documentos de base teórica disponível nas unidades. A exposição da falha, de fato é um alerta que promove a unificação do conhecimento, para fortalecimento da segurança no processo de maneira institucional, diante da adversidade vivenciada extraindo o aprendizado. Corroborando a multiplicação de processos corretos com respaldo teórico documental interno, mantendo um padrão único que alcança todos os pontos previamente mapeados e mitigados, progredindo de forma consciente e intencional.