A ampliação da realização de testes de sequenciamento genético tem evidenciado novas mutações associadas às falências medulares. Os testes genéticos representam um avanço para o diagnóstico, porém, trazem novos desafios em relação ao manejo e tratamento desses casos. O gene ERCC6L2 localiza-se no cromossomo 9 e codifica uma a proteína ERCC6L2, uma translocase dependente de ATP, com papel no reparo de DNA, bem como recombinação, translocação e modelamento de cromatina. Há cerca de uma década, foram descritas as primeiras mutações germinativas de ERCC6L2 em pacientes com síndrome de falência medular associada a atraso do desenvolvimento, microcefalia e malignidades mielóides. Entre os casos descritos na literatura, a maioria apresentou manifestações hematológicas, principalmente pancitopenia. Foram descritos casos de síndrome mielodisplásica (SMD) e leucemia mieloide aguda (LMA), a maioria com classificação M6 da FAB. Os casos que evoluem para SMD ou LMA têm prognóstico reservado. Alguns pacientes foram submetidos ao transplante de medula óssea (TMO) sendo que os transplantados após o desenvolvimento de LMA/SMD apresentaram alta taxa de mortalidade.

Paciente previamente hígida, 13 anos, apresentou em novembro/23 quadro de palidez, icterícia, epistaxe e fraqueza. Relato de baixo peso ao nascer. Pais consanguíneos. Procurou atendimento médico, sendo observada pancitopenia em hemograma (Hb: 6,6 g/dL, VCM: 91,6 fL, LT: 2310/mm3, neutrófilos: 831/mm3, plaquetas: 21000/mm3). Reticulócitos: 6,1% (130540/mm3). Realizada propedêutica para anemia aplásica. Mielograma: medula óssea (MO) hipocelular; sinais displásicos discretos; plaquetogênese diminuída. Cariótipo MO: 46, XX. Biópsia de MO: celularidade em torno de 20%, sem aumento de blastos ou evidência de displasia. Eletroforese de hemoglobina: HbA1 89,2%; A2 2,1%; Fetal 8,7%. Pesquisa para hemoglobinúria paroxística noturna e quebras cromossômicas negativas. Iniciou imunossupressão em março/24, com timoglobulina, eltrobompague e ciclosporina. Transferida para Hospital das Clínicas da UFMG em junho/24. Mantém plaquetopenia desde então (plaquetas em torno de 50000/mm3), restante do hemograma: dentro dos limites da normalidade. Em janeiro/25 realizada nova propedêutica medular. Mielograma: MO moderadamente hipocelular. Índice GE: 4,4. Biópsia de MO: Hipoplasia acentuda de MO (células hematopoéticas/tecido adiposo: 5%/95%). Em junho/25, painel genético para falências medulares: ERCC6L2 (NM_020207.7):c.1930C>T (p.Arg644*), variante nonsense, em homozigose, patogênica, associada com síndrome de falência medular autossômica recessiva. Paciente apresentou trombose inguinofemoral em julho/25, atualmente em uso de rivaroxabana. Suspensos eltrombopague e ciclosporina. Mantém plaquetopenia, independente de transfusões (Hb: 12,9 g/dL, VCM: 88,2 fL, LT: 6450/mm3, neutrófilos: 4000/mm3, plaquetas: 50000/mm3), reticulócitos: 3,5%. Irmãos HLA haploidênticos com a paciente, sem doador não relacionado disponível no Registro Brasileiro de Receptores de Medula Òssea.

As mutações germinativas de ERCC6L2 foram descritas recentemente e estão relacionadas às falências medulares. Há alta chance de progressão para SMD/LMA. O TMO deve ser considerado. São necessários mais estudos para melhor elucidação do curso da doença e definição da melhor abordagem.