A transformação de Richter (TR) é caracterizada pelo desenvolvimento de um linfoma agressivo em pacientes com diagnóstico prévio ou simultâneo de Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) ou Linfoma Linfocítico de Pequenas Células. Esta condição afeta aproximadamente 2% a 5% dos pacientes com LLC, sendo que, em cerca de 90% dos casos, a neoplasia subjacente é o Linfoma Não Hodgkin Difuso de Grandes Células B (LNHDGCB). A TR representa uma complicação grave e desafiadora, com desfechos frequentemente adversos, independentemente da abordagem terapêutica adotada.

Relatar desfecho clínico de paciente com TR e uso de esquema terapêutico de venetoclax + R-CHOP.

Mulher, 71 anos, portadora de LLC Binet B - massa abdominal. Evoluindo com aumento de volume abdominal e adenomegalia inguinal, perda de peso, febre e DHL 576 U/L após 2 meses do diagnóstico. Devido suspeita de TR foi realizada biópsia de linfonodo, compatível com LNHDGCB com imunohistoquimica positiva para CD5, PD-1, BCL-2, CD20, CD23, Ki67 30% e negativa para BCL-6, EBV, NUM-1. Avaliação molecular evidenciou mutação do TP53. Iniciado tratamento com R-CHOP. No segundo ciclo foi iniciado venetoclax (rump-up) e alopurinol para profilaxia de Síndrome de lise tumoral (SLT). Entretanto, paciente evoluiu no terceiro dia com quadro de SLT: creatinina 3,7 mg/dL, ureia 132 mg/dL, ácido úrico 13,3 mg/dL, cálcio ionizado 0,85 mmol/L, potássio 5,6 mEq/L. Realizado manejo clínico, com suspensão temporária de venetoclax e tratamento renal conservador. Após melhora clínica, foi reintroduzido o venetoclax, atingindo dose alvo de 100 mg por dia associado a voriconazol, sem novas intercorrências. Atualmente, encontra-se em resposta parcial aguardando transplante alogênico de medula óssea.

O prognóstico da TR continua sendo desafiador, com estudos com quimioimunoterapia mostrando taxas de resposta completa de 20% ou menos, com uma sobrevida global (SG) de 6 a 12 meses. Em uma análise multicêntrica e retrospectiva envolvendo 71 pacientes com LLC que desenvolveram TR enquanto em tratamento com novos agentes, predominantemente inibidores da tirosina quinase de Bruton (BTKi) ou venetoclax, a mediana de SG foi ainda mais curta, de apenas 3,5 meses. Fatores que influenciam no prognóstico: a clonalidade, tipo histológico e presença de del17p ou mutação do TP53. Um escore desenvolvido pelo MD Anderson Cancer Center identificou cinco características preditivas independentes de menor sobrevida: status de desempenho de Zubrod ≥ 1, DHL 1,5 vezes o limite superior da normalidade, contagem de plaquetas ≤ 100.000/mm3, tumor ≥ 5 cm e pelo menos uma terapia anterior. Um ensaio clínico avaliando a combinação de venetoclax com R-CHOP demonstrou uma taxa de resposta global de 68%, com 48% de respostas completas, sobrevida livre de progressão (SLP) de 7,2 meses e uma SG de 19,5 meses, destacando a importância de novas estratégias terapêuticas para melhorar os desfechos em pacientes com TR.

A TR ainda apresenta um prognóstico reservado; no entanto, os recentes avanços no tratamento com drogas alvo, como o venetoclax, têm mostrado um potencial promissor para melhorar os desfechos clínicos desses pacientes. Essas terapias aumentam a possibilidade de controle da doença e realização de transplante de medula óssea subsequente, marcando um avanço significativo no manejo desta condição complexa e desafiadora.