Relatar caso de paciente com Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM) associada à Tuberculose (TB) disseminada e Linfoma de Hodgkin (LH).

Paciente de 21 anos, previamente hígida, iniciou quadro de febre vespertina, perda ponderal espontânea de 10 kg, náuseas, vômitos e dor abdominal há um mês, sendo encaminhada para investigação em nosso serviço. À admissão, apresentava-se emagrecida e hipocorada, sem adenomegalias. Exames laboratoriais iniciais evidenciaram Hb 9,3 g/dL; HT 27,4%; VCM 78,1 fL; RDW 18,1; Leucócitos 3780/μL (Neutrófilos 2268, Bastões 718, Mielócitos 76, Linfócitos 529, Linfócitos Atípicos 113); Plaquetas 139.000/uL; Reticulócitos 85362/μL; LDH 735 U/L; Bilirrubinas Totais 0,51 (Direta 0,37 mg/dL; L). Tomografias iniciais demonstravam linfonodomegalias axilares, supraclavicular à esquerda, mediastinais, hilares e retroperitoneais, medindo até 14 mm, além de micronódulos pulmonares padrão árvore em brotamento. Cultura, baciloscopia e teste rápido molecular (TRM) para TB foram negativos no escarro. Optado por biópsia incisional de linfonodo supra clavicular à esquerda, com análise prejudicada por artefatos pré-analíticos. Na 1ª semana de internação, passou a apresentar piora discreta de citopenias, com Hb 8,0 g/dL; além de valores de ferritina de 12441,2 microg/L. Realizado mielograma, que demonstrou numerosas figuras de hemofagocitose. Nesse contexto, iniciado terapia com doses imunossupressoras de dexametasona e imunoglobulina humana devido SAM. Posteriormente, paciente evoluiu com quadro de dor abdominal e elevação de transaminases, com tomografia de abdome demonstrando numerosos micro abscessos, cujo material de punção demonstrou positividade no TRM-TB e anatomopatológico com granuloma caseoso. Foi instituído tratamento para TB disseminada com esquema RIPE, com posterior troca para esquema levofloxacino, etambutol e linezolida, devido hepatoxicidade. Mesmo com tratamento, seguiu com piora de citopenias, apresentando valores mínimos de plaquetas de 10.000/μL, com necessidade transfusional. Suspensa linezolida e realizado novo curso de terapia para SAM, dessa vez com pulsoterapia com metilprednisolona e imunoglobulina humana. Novo estudo medular demonstrou retardo maturativa leve nas três séries, e persistência de figuras de hemofagocitose; aspirado com traços positivos no TRM-TB na medula. Diante de evolução, optado por repetir biópsia de linfonodo na mesma topografia, com achados compatíveis com Linfoma de Hodgkin- proliferação linfoide atípica de células grandes, com fundo politípico e positividade para CD15; CD30; CD20 e PAX-5. Até liberação de imunohistoquímica, optado por início de quimioterapia com dose diária de ciclofosfamida 50 MG e Etoposídeo 50 mg por dois dias, considerando gravidade do caso. Paciente passou a evoluir com múltiplas complicações clínicas incluindo neutropenia febril com candidemia, choque séptico, e óbito.

Sabe-se que a SAM pode estar relacionado com doenças linfoproliferativas, incluindo LH, bem como com gatilhos infecciosos. No caso relatado, a TB pode ter sido um fator precipitante para SAM. A resposta imune Th1, necessária para o controle da TB, pode aumentar a hiper-reatividade de linfócitos T citotóxicos e precipitar SAM.

Há associação entre Linfoma de Hodgkin, Tuberculose e Síndrome Hemofagocítica em um mesmo paciente é um evento raro, mas que pode ser justificado pela desregulação imune associada com as três patologias.