A leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B) é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de linfoblastos B imaturos, resultando na substituição dos elementos normais da medula óssea e, consequentemente, em manifestações como anemia, trombocitopenia e leucocitose. O tratamento da LLA-B é complexo e fundamentado em esquemas de quimioterapia (QT) intensiva. Dentre os agentes utilizados, o metotrexato (MTX) destaca-se como uma droga chave, especialmente em protocolos de alto risco. No entanto, sua administração está associada a efeitos adversos potencialmente graves, incluindo toxicidade mucocutânea, hematológica, hepática e nefrotóxica.

Paciente do sexo masculino, 15 anos, com diagnóstico de LLA-B em janeiro de 2025, confirmado por imunofenotipagem, com 55,8% de blastos em medula óssea. Iniciou QT em fevereiro, seguindo o protocolo BFM IC 2009-HR, com boa tolerância inicial. Em julho, foi internado para novo ciclo com MTX. Cinco dias após a administração foi reinternado chocado, com mucosite grau 4, rash cutâneo, flebite em membro superior esquerdo (MSE) após infusão de noradrenalina em veia periférica e lesão renal aguda estágio 3 (creatinina: 5,72 mg/dL; ureia: 105,5 mg/dL), acompanhada de elevação significativa da proteína C reativa (PCR > 24 mg/dL). Iniciou-se suporte intensivo com expansão volêmica com ringer lactato, drogas vasoativas, antibioticoterapia (oxacilina inicialmente), nutrição parenteral após estabilização, fotobiomodulação oral e outros. Evoluiu com celulite em MSE, lesões bolhosas em membros superiores, tronco e dorso, febre, diarreia, diminuição da diurese, piora da função renal (ureia: 115,9 mg/dL; creatinina: 4,46 mg/dL). Evoluiu com neutropenia febril, sepse, crise convulsiva (encefalopatia pelo MTX), comprometimento respiratório e edema de parede abdominal. Houve necessidade de escalonamento antimicrobiano (micafungina, levofloxacino, teicoplanina, meropenem), além de uso de vitamina K, alopurinol e analgesia com morfina. Apesar das medidas adotadas, o paciente evoluiu com três paradas cardiorrespiratórias, sem sucesso nas manobras de reanimação, sendo constatado o óbito.

O MTX é um antimetabólito e um agente quimioterápico essencial, empregado no tratamento da LLA-B, no entanto, está ligado a riscos de toxicidade graves. A complexidade do quadro demandou uma abordagem intensiva e multidisciplinar. Uma vez que a nefrotoxicidade compromete a excreção renal e intensifica os efeitos sistêmicos. As complicações mucocutâneas são manifestações severas de toxicidade, com impacto significativo no estado nutricional, imunológico e infeccioso do paciente. A progressão para sepse e falência orgânica múltipla evidencia o potencial letal da toxicidade por MTX, mesmo em pacientes previamente estáveis e com suporte especializado. Desse modo, apesar dos avanços no tratamento da LLA pediátrica, a toxicidade ao MTX continua sendo um desafio clínico. Este caso destaca a importância da vigilância rigorosa de sinais precoces; como mucosite e alterações cutâneas, que podem preceder descompensações sistêmicas graves. Assim, protocolos de prevenção, hidratação adequada, alcalinização urinária e condutas individualizadas são essenciais para reduzir a morbimortalidade em pacientes onco hematológicos submetidos à quimioterapia intensiva.