Relatar um caso de pancreatite aguda grave secundária ao uso de PEG-Asparaginase no tratamento da Leucemia Linfoblástica Aguda de células-B.

Relato de Caso.

Paciente de 15 anos, sexo masculino, diagnosticado em março de 2024 com Leucemia Linfoblástica Aguda de células pré-B de alto risco, apresentando ao estudo de biologia molecular a translocação t(4;11) (MLL::AF4). Proposto tratamento com o protocolo do Grupo Mineiro (GMLLA 94) durante a indução fase I e II e o protocolo GBTLI 99 nas demais etapas, seguido de Transplante de Medula Óssea Alogênico. Após indução fase I paciente apresentou remissão morfológica completa e avaliação de Doença Residual Mínima (DRM) por imunofenotipagem negativa. Recebeu a primeira dose de PEG-Asparaginase em 20/04/2024, durante a indução fase I. Em 28/05/2024 recebeu a segunda dose de PEG-Asparaginase, durante a indução fase II, evoluindo após 12 dias com quadro de pancreatite aguda com sinais de gravidade e indicação de internação em leito de terapia intensiva durante 4 dias. Realizado novo estudo medular frente ao atraso do tratamento devido à intercorrência, com DRM positiva (0,004% de blastos linfoides). Optado por dar continuidade ao tratamento com programação de início do bloco A do protocolo GBTLI-99, porém paciente intercorreu com episódios de hiperglicemia sintomática, sendo novamente internado em leito de UTI por Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico. Durante a internação evoluiu com dor abdominal em hipocôndrio esquerdo e elevação progressiva de transaminases. Realizada ultrassonografia de abdome total e identificado pseudocisto pancreático volumoso com aparente efeito compressivo local. Considerando a urgência do retorno seguro da quimioterapia e o volume do pseudocisto com baixa probabilidade de autoresolução em tempo adequado optamos por drenagem endoscópica. Paciente evoluiu com necrose pancreática infectada sendo iniciado antibiótico empíroco. Submetido em seguida a necrosectomia endoscópica e coleta de material para cultura com posterior modificação para antibioticoterapia guiada. Reiniciada quimioterapia sendo optado por esquema de manutenção com metotrexato e mercaptopurina. Estudo medular mais recente evidenciando DRM negativa com proposta de realização de TMO alogênico após resolução do foco infeccioso. Neste contexto, optamos por contraindicar o uso de PEG-asparaginase.

A asparaginase representa um importante avanço no manejo da LLA. Porém está associada a diferentes toxicidades, dentre elas a Pancreatite Aguda, que pode ocorrer em 5 a 14% dos pacientes (cerca de 24% dos pacientes podem apresentar elevação das enzimas pancreáticas, porém sem manifestação clínica). Tal complicação pode ocorrer entre 1 a 70 dias após a exposição a droga. Em alguns pacientes podem ocorrer complicações como pseudocisto, necrose e surgimento de coleções. O tratamento consiste em suporte e suspensão da medicação. O uso de antibióticos está indicado apenas se houver complicação infecciosa documentada.

A Asparaginase está associada a importantes avanços no manejo da LLA, porém é essencial o conhecimento das potenciais complicações associadas ao seu uso. Atualmente os estudos apontam que a pancreatite aguda é uma complicação com alto risco de recorrência e manifestações graves, tendendo a indicar a suspensão e contraindicação do retorno da medicação para esses pacientes.