O metotrexato (MTX) é um antimetabólito e antagonista do ácido fólico, amplamente utilizado no tratamento de doenças inflamatórias crônicas, como psoríase, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico, além de neoplasias hematológicas e sólidas. Atua inibindo a enzima diidrofolato redutase (DHFR), interferindo na síntese de purinas e timidina, fundamentais para a proliferação celular. Esse mecanismo afeta células de alta taxa de proliferação, como as hematopoiéticas, podendo causar efeitos adversos graves, como pancitopenia, sobretudo em casos de uso inadequado ou prolongado.

Relatar o caso de um paciente que desenvolveu pancitopenia grave após uso crônico de metotrexato por 10 anos sem diagnóstico clínico prévio, cuja única queixa eram lesões cutâneas, com o objetivo de discutir os riscos da prescrição sem acompanhamento adequado e a importância do monitoramento laboratorial regular.

Paciente masculino, 60 anos, fez uso de metotrexato oral por conta própria (7,5 a 15mg semanais), por cerca de 10 anos, para tratar lesões cutâneas semelhantes às de um familiar com psoríase, sem avaliação dermatológica ou acompanhamento laboratorial. Evoluiu com piora expressiva das lesões de pele, mucosite de cavidade oral, diarreia, inapetência, episódios de síncope e necessitando atendimento de urgência. Exames revelaram pancitopenia severa (Hb: 9,0 g/dL; leucócitos: 600/mm³; neutrófilos: 12/mm³; plaquetas: 16.000/mm³). Foi internado e evoluiu com sangramento ativo em acesso venoso periférico, sinais de broncoaspiração e hipocalemia refratária (potássio: 2,8 mmol/L), sendo transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Durante a internação, recebeu 12 bolsas de plaquetas, uma bolsa de hemácias, leucovorina (ácido folínico), antibióticos (ceftriaxona, clindamicina, piperacilina/tazobactam), antifúngico (fluconazol) e filgrastim. Após 10 dias, apresentou melhora clínica e laboratorial, com regressão das lesões cutâneas, recebendo alta hospitalar com encaminhamento especializado.

A toxicidade hematológica por MTX decorre da inibição da DHFR, comprometendo a síntese de DNA/RNA e a replicação de células hematopoiéticas. As manifestações incluem anemia, leucopenia e trombocitopenia, podendo evoluir com infecções oportunistas, sangramentos e risco de óbito. Os principais fatores de risco são idade avançada, insuficiência renal, hipoalbuminemia, interações medicamentosas (com AINEs, sulfonamidas, penicilinas, IBPs) e desnutrição. O erro de posologia — como uso diário em vez de semanal — é comum e pode levar à intoxicação aguda. A dose recomendada para doenças inflamatórias é de 7,5 a 30 mg por semana, associada à suplementação de ácido fólico. O tratamento da toxicidade inclui a suspensão do MTX, administração de ácido folínico, hidratação, alcalinização urinária e suporte transfusional, quando necessário.

Este caso evidencia os riscos do uso prolongado e dispensação farmacêutica sem retenção de receituário e sem supervisão médica do metotrexato. A ausência de diagnóstico formal, monitoramento laboratorial e orientação quanto à posologia resultou em toxicidade grave. Destaca-se a importância do acompanhamento por equipe especializada e da educação do paciente sobre os riscos associados ao uso indevido de medicamentos potencialmente tóxicos.