Relatar um caso de leishmaniose visceral com plasmocitose reacional e pico monoclonal associado a leishmania em mielograma.

Masculino, afrodescendente, 63 anos, ex-etilista crônico. Compareceu ao serviço de emergência do Hospital Universitário de Santa Maria em 22 de março de 2021, devido a quadro de confusão mental, dificuldade de deambulação e perda de força em membro superior esquerdo iniciado há 2 meses e com piora recente, associado a perda ponderal de 10 kg. Apresentava-se febril, com dificuldade de fala e incontinência fecal. Laboratório com anemia (hemoglobina 7.3, VCM 75.3, CHCM 33.2), leucopenia (1190 leucócitos), trombocitopenia (54 mil plaquetas), ferro sérico 19 ug/dL (VR 50-175 ug/dL), capacidade total de fixação ao ferro 68 ug/dL (VR 250-450), ferritina 1442 ng/mL (VR 30-400 ng/mL), ácido fólico > 20 ng/mL (VR 4.6-34.8 ng/mL) e vitamina B12 627.50 pg/mL (VR 191-771 pg/mL). Tomografia de abdome demonstrou hepatomegalia de 17 cm e esplenomegalia de 22 cm. Solicitada avaliação da equipe de Hematologia por pancitopenia e hepatoesplenomegalia. Eletroforese de proteínas com pico monoclonal de gamaglobulina, correspondendo a 49.30% do total, mielograma exibiu medula óssea hipercelular com plasmocitose de 40% e presença de raras células reticulares com leishmanias fagocitadas. Imunofenotipagem para avaliação dos plasmócitos mostrou 5.6% células plasmocitárias policlonais sem expressão aberrante, com fenótipo CD18/CD38, CD45/CD19+ e relação kappa/lambda preservada. Cariótipo normal 46XY. Teste rápido para leishmaniose positivo por imunocromatografia em 07/04, iniciando-se tratamento com Anfotericina B 500 mg IV, associada a Meropenem 1 g IV, Ivermectina 12 mg VO e Albendazol 400 mg VO. Durante a hospitalização, paciente progride com piora da função renal associada a múltiplas disfunções orgânicas e óbito.

A leishmaniose visceral é uma infestação protozoária que pode se manifestar com hepatoesplenomegalia, febre, linfadenopatia, pancitopenia e hipergamaglobulinemia - semelhante ao caso descrito. No que diz respeito aos achados em medula óssea, a literatura relata hiperplasia eritróide, aumento de células plasmáticas e parasitas intracelulares (forma amastigota) em fagócitos mononucleares. Dentre as alterações observadas na série vermelha, a anemia origina-se a partir de uma combinação de fatores, incluindo sequestro esplênico, bloqueio de produção na medula, hemorragia, hemólise, mecanismos imunes, infecções concomitantes (parasitoses intestinais como ascaridíase e a ancilostomíase) e carência nutricional (deficiência de ferro, principalmente). Ainda, quanto à série branca, leucopenia e neutropenia menor que 1.500/mm3 são encontradas com grande frequência em pacientes infectados pela L. chagasi, sendo a contagem absoluta de linfócitos e monócitos usualmente baixa. Um alto grau de suspeita de leishmaniose deve ser mantido pelos hematologistas e incluído no diagnóstico diferencial de pacientes que apresentam a clínica descrita, particularmente em áreas geográficas onde a doença é endêmica, como o Brasil.