De acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), os linfomas difusos de grandes células B (LDGCBs) constituem um grupo heterogêneo de doenças dentro dos linfomas não hodgkin (LNH) com alta prevalência. Segundo Swerdlow et al., 2008, algumas categorias passaram a ser reconhecidas como entidades específicas: 1- Linfoma difuso de grandes células B com subgrupos moleculares com respostas variáveis ao tratamento e com características biológicas diferentes. Estudos de expressão gênica têm identificado três subgrupos: a) LDGCB, subgrupo centro germinativo símile (GCB) com expressão de genes relacionados ao centro germinativo, CD10 e bcl-6; b) LDGCB, subgrupo célula B ativada (ABC), caracterizado pela expressão de genes relacionados a células mitoticamente ativas; c) LDGCB primário do mediastino (PMBL); 2- Linfoma de células B com comportamento agressivo e com características intermediárias entre o LDGCB e o Burkitt; 3- LDGCB com imunofenótipo de célula B em estágio final de diferenciação. Essas variantes moleculares podem ser reconhecidas em parte pelo método imunohistoquímico (IMQ) utilizando anticorpos: CD10, bcl-6 e MUM1 e o algoritmo de “Hans” para a subclassificação do LDGCB. Este relato de caso descreve a melhor escolha de tratamento para o LDGCBs.

Paciente S.B., 49 anos, masculino diagnosticado em 2023 com LDGCB e considerado como de alto grau por suas caracteristicas evolutivas de transformação clonal de um Linfoma de Hodgkin (LH) predominância linfocítica nodular. A IMQ evidenciou tripla expressão BCL-2 40%, BCL-6 30%, C-MYC 20% e Ki67 > 90% mas os estudos moleculares “FISH”, entretanto, com negatividade, para BCL2, BCL6 e ausência do rearranjo C-MYC. O estadiamento clínico mostrou IVBXS: envolvimento esplênico, hepatico, sistema nervoso central (SNC), sudorese, febre e massa bulky de 9,6 × 6,7 × 10,3 cm na região mediastinal. Índice Prognóstico Internacional IPI = 5, IPI Revisado = 3, e IPI no SNC = 4, todos de alto risco de recidiva no SNC acima de 10,4% em 2 anos. Assim, optou-se pelo protocolo R-CODOX M/R-IVAC e “involved field radiotherapy” na massa bulky, sendo a melhor escolha para o tratamento. O paciente evoluiu após o terceiro ciclo de tratamento com resposta metabólica completa por PET SCAN em score de Deauville 2.

O LH predominância linfocitica nodular é uma entidade rara representando cerca < 0,5% dos LH. Considerando a sua evolução clonal para outra doença, o LDGCB foi considerado por si só como um fator de alto grau por suas características de transformação.

O caso retrata a complexidade da escolha da melhor terapia para pacientes com LDGCB que, apesar de não apresentarem imunoexpressão para bcl2, bcl-6 e ausência do rearranjo C-MYC aos estudos moleculares, foi considerado como de alto grau por suas caracteristicas evolutivas de transformação clonal e com alto índice de recidiva e refratariedade pós-tratamento.