A leucemia linfocítica crônica (LLC) é caracterizada pela proliferação de linfócitos B maduros clonais. O diagnóstico se dá a partir da detecção de linfocitose > 5000 persistente, associada a achados morfológicos e imunofenotípicos específicos. Entretanto, alguns fatores podem dificultar o diagnóstico correto: alterações morfológicas não tipicamente relacionadas à série linfocitária, tais como presença de inclusões citoplasmáticas Auer-like, e/ou interpretações equivocadas do hemograma automatizado. Bastonetes de Auer (BA) são inclusões citoplasmáticas típicas de blastos mieloides (BM). No entanto, inclusões semelhantes a BA podem, raramente, ser observadas em células não mieloides, como linfócitos, especialmente em contextos de neoplasias hematológicas complexas. Adicionalmente, o hemograma automatizado utiliza a citometria de fluxo (CF) acoplada a análise óptica para classificar os leucócitos, medindo simultaneamente o tamanho celular, a complexidade citoplasmática e a fluorescência emitida após marcação de ácidos nucleicos. A partir desses parâmetros, as células são agrupadas conforme seu perfil físico-químico. Quando células neoplásicas apresentam características semelhantes às de outras populações, como pró-linfócitos (PL) com perfil próximo ao de monócitos, podem ocorrer erros de classificação, resultando em contagens incorretas no hemograma.

Paciente feminina, 74 anos, hígida, encaminhada ao Hospital de Base de São José do Rio Preto-SP para investigação de linfocitose (50.000/µL) persistente há três meses. A imunofenotipagem por CF de sangue periférico (SP) confirmou o diagnóstico de LLC B. Na ocasião, paciente não apresentava critérios para tratamento, mantendo acompanhamento clínico-laboratorial. Após seis meses, novo hemograma evidenciou manutenção da linfocitose associada à evolução para monocitose (70.000/µL). Diante do achado, procedeu-se à revisão morfológica da lâmina de SP, que revelou 90% de células de tamanho intermediário, intermediária relação núcleo-citoplasma, cromatina frouxa, nucléolo central proeminente (algumas com múltiplos nucléolos) e inclusões citoplasmáticas alongadas, fortemente coradas, semelhantes a BA — características compatíveis com PL ou, menos provável, BM. Foi solicitada nova CF, que confirmou tratar-se de linfócitos B clonais, afastando hipótese de LMA. Constatou-se, ainda, que a monocitose reportada no hemograma era falsa, decorrente de interpretação equivocada do analisador automatizado. Em equipamentos baseados no scattergram de fluorescência × complexicidade, PL podem ser erroneamente classificados como monócitos, pois apresentam maior conteúdo de RNA (maior fluorescência) e citoplasma mais abundante e complexo (maior complexidade) que linfócitos maduros, deslocando-se para a região ocupada por monócitos no gráfico. Portanto, os dados morfológicos e imunofenotípicos sugerem transformação de LLC B para Leucemia Pró-Linfocítica B.

Este caso ilustra um achado morfológico raro: inclusões citoplasmáticas semelhantes a BA em linfócitos de LLC. Embora clássicas da linhagem mieloide, tais inclusões já foram descritas em doenças linfoproliferativas. A ocorrência simultânea da classificação equivocada dessas células como monócitos no hemograma automatizado reforça a importância da revisão manual da lâmina e da integração entre morfologia, CF e parâmetros automatizados para o diagnóstico correto. Reconhecer esses achados evita diagnósticos errôneos, como LMA concomitante, e direciona o manejo apropriado.