As toxicidades do metotrexato (MTX) são associadas à duração e dosagem cumulativa deste. As complicações típicas relacionam-se ao tempo de administração, em que a mucosite ocorre como um efeito precoce, enquanto mielossupressão e pancitopenia ocorrem mais tardiamente à administração. Apesar dessas toxicidades serem bem conhecidas, terapia com baixas doses de MTX pode se tornar problemática, particularmente em idosos, cujo risco de mielossupressão é maior.

Relatar caso de intoxicação por MTX com intensa pancitopenia.

Mulher, 64 anos com Diabetes tipo-2 e hipotireoidismo (uso regular de metformina, levotiroxina e glicazida), procurou atendimento por fadiga, odinofagia para sólidos, emagrecimento (3 kg/3 meses) e epistaxe. Ao exame estava hipoativa, febril, hipocorada, petéquias em MMII, úlceras labiais e palatais, moniliase oral e sem linfonodo ou visceromegalias, O hemograma evidenciou pancitopenia (Hb 8,9 g/dL, Ht 27,5% VCM 78,3 fl, RDW 18,7%, Leucócitos 560/mm3, neutrófilos 40/mm3, Plaquetas 11.000/ mm3), reticulócitos 0,6%, Ureia 86 mg/dL, Creatinina 1,4 mg/dL, PCR 17,4 mg/dL, TGP 56 U/L, DHL 113 U/L, vitamina B12 e ácido fólico normais. Paciente era mal informante, negava uso de outras medicações e recebeu Tazocin, Fluconazol e Aciclovir devido a neutropenia febril. Mielograma mostrou hipercelularidade com acentuado retardo maturativo granulocítico em estádio I/II (Mieloblastos 3%, Promielócitos 25%), ausência de alterações megaloblastóides; ausência de imunofenotipo anômalo na citometria de fluxo; Cariótipo 46, XX e FISH painel SMD/LMA negativo. Evoluiu com rápida melhora da odinofagia, afebril e regressão parcial das lesões orais. Após 7 dias, familiares informaram que paciente fazia uso de MTX 15 mg/semana, para uveíte (não confirmada na internação) e sem relato de tempo de uso. Recebeu alta com recuperação clínica e hematológica satisfatória.

MTX é um análogo antagonista do ácido fólico, utilizado no tratamento de doenças autoimunes, oncológicas e dermatológicas. Atua inibindo a dihidrofolato (DHF) redutase, interferindo na conversão de DHF em tetrahidrofolato, principal doador de carbono na síntese de purina e pirimidina. Assim, inibe a proliferação celular e como tal, células com alto turnover ou meia-vida reduzida são mais suscetíveis ao seu efeito. Como consequência, quando células epiteliais orais são afetadas, a mucosite se desenvolve e a citopenia leva ao maior risco de sangramentos, infecções e anemia macrocítica. A intoxicação medicamentosa deve ser considerada, podendo ser aguda (uso < 7 dias) ou crônica e mais comum após altas doses de MTX (> 500 mg/m2). Entretanto, a toxicidade mais frequente é a superdosagem acidental. Efeitos adversos são normalmente de intensidade leve a moderada e as manifestações mais frequentes são gastrointestinais, mucosite, úlceras orais, neurológicas, rash, alopecia, reações anafiláticas, candidíase e exantemas. Por outro lado, efeitos maiores são toxicidade pulmonar, medular, fibrose e cirrose hepáticas. Pancitopenia é o efeito mais preocupante, de curso imprevisível, pode ser rápida e fatal, devido a imunossupressão. Esta paciente desenvolveu quadro de intoxicação crônica grave, apresentando mucosite, infecção secundária e toxicidade medular, revertidos após suspensão da medicação e tratamento direcionado.

Este relato demonstra a importância da anamnese, e da prescrição segura, minimizando intoxicações acidentais.