relatar caso de paciente com diagnóstico de Linfoma de Hodgkin Clássico que evolui com toxicidade pulmonar grau 4 após a primeira aplicação do protocolo ABVD.

Mulher, 45 anos, é internada em hospital terciário para investigação de febre, perda ponderal, astenia e surgimento de adenomegalias. Relatava diagnóstico de HIV há 5 anos, sem tratamento. Durante a internação, realizou biópsia excisional de linfonodo cervical com diagnóstico de Linfoma de Hodgkin de subtipo celularidade mista Estágio IV B sendo iniciado tratamento com protocolo ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina). Uma hora após o fim da infusão dos quimioterápicos, paciente iniciou com quadro de dispneia, evoluindo com insuficiência ventilatória aguda e necessidade de suporte intensivo com ventilação mecânica invasiva. Realizou tomografia computadorizada de tórax após a estabilização clínica com evidência de extensas áreas de consolidação com predomínio central e peribroncovascular, acometendo a totalidade de ambos os pulmões compatível com pneumonite medicamentosa. Neste contexto, foi iniciado terapia com dexametasona 40 mg nos primeiros 4 dias, seguindo-se com prednisolona 1 mg/kg/dia, com melhora progressiva dos parâmetros ventilatórios e extubação após 7 dias. Diante da hipótese de toxicidade pulmonar aguda grave por Bleomicina, paciente seguiu tratamento apenas com protocolo AVD, com resposta completa após 6 ciclos.

A bleomicina é um fármaco antitumoral que é utilizado no tratamento de várias neoplasias, destacando-se os tumores germinativos e o linfoma de hodgkin. Uma das principais preocupações com o uso desta medicação é o risco de toxicidade pulmonar, principalmente a fibrose pulmonar intersticial (cerca de 10% dos pacientes). Vários fatores podem influenciar no risco de desenvolvimento de lesão pulmonar, tais como a função renal, a idade, a dose cumulativa do medicamento e uso concomitante de oxigênio. As manifestações podem ser diversas, como tosse, dor pleurítica, dispneia, hipoxemia, dentre outras. Como os sintomas geralmente desenvolvem-se de 1 a 6 meses após a exposição à droga, o diagnóstico é feito excluindo causas infecciosas e neoplásicas somado a um quadro clínico e radiológico compatível. A diferença neste caso consiste na apresentação clínica incomum, tendo em vista que apenas a minoria dos pacientes com acometimento pulmonar terá um quadro agudo, sobretudo com toxicidade grau 4. Soma-se a isto que o início abrupto dos sintomas logo após a primeira aplicação tornou o caso ainda mais desafiador, sendo necessário fazer o diagnóstico diferencial com outras condições clínicas, como anafilaxia e síndrome do desconforto respiratório agudo. O tratamento baseia-se na interrupção permanente do uso de bleomicina e utilizar corticoides sistêmicos por 4 a 6 semanas nos casos agudos e de hipersensibilidade.

Apesar da toxicidade pulmonar da bleomicina ser um paraefeito com uma evolução mais comumente subaguda ou crônica, alguns casos podem se apresentar de maneira abrupta com necessidade de uma abordagem imediata.