A leucemia linfoblástica aguda de células T (LLA-T) é uma neoplasia hematológica de difícil tratamento. Este relato descreve um caso de LLA-T early-T refratária à terapia de indução, que apresentou resposta completa após terapia-alvo.

Paciente do sexo feminino, 40 anos, apresentou ao diagnóstico febre, dispneia, dor torácica e equimoses. O hemograma revelou anemia (Hb 7,4 g/dL), leucocitose (191.250 /mm3) com 90% de blastos, e trombocitopenia (plaquetas 28.000/mm3). Uma TC de tórax identificou massa mediastinal (6,3 × 5,9 × 1,8 cm), e adenopatias axilares e inguinais. A citometria de fluxo de MO identificou 89% de células precursoras linfoides T (CD45+ fraco, CD34-/+, C3+, CD7++, CD117-/+). A paciente foi diagnosticada com Leucemia Linfoblástica Aguda de células eary-T. O estudo de cariótipo revelou uma anomalia numérica isolada (47,XX,+3[12]/46,XX[8]). A paciente foi submetida à quimioterapia de indução com protocolo Total Therapy XV adaptado; porém na avaliação de medula no D26 ainda apresentava 10% de blastos linfoides T. No D46 da terapia de indução-remissão apresentou DRM 0,11%. Iniciado terapia de consolidação com altas doses de metotrexato, mantendo DRM negativa após o primeiro ciclo (< 0,05%) e TC de tórax sem evidência de massa mediastinal. Após 3° ciclo da consolidação houve perda de DRM (0,1%), tendo-se optado por reintensificação adaptada com HD-ARAC (2 g/m2 12/12h D1-D3), Venetoclax (400 mg D1-D14) e Bortezomibe (1,3 mg/m2 no D1, D4, D8 e D11). Após o primeiro ciclo houve resposta completa, resultado que se manteve após o 2° e 3° ciclo. Enquanto aguardava transplante, foi realizado 1 ciclo do protocolo POMP. Paciente foi submetida a transplante alogênico de MO com DRM negativa, porém evoluiu com recidiva da doença 4 meses após o TMO.

Este caso destaca a importância de estratégias terapêuticas inovadoras em LLA-T refratárias, enfatizando o papel crucial da terapia-alvo. A doença frequentemente apresenta superexpressão de BCL-2, proteína anti-apoptótica que promove a sobrevivência celular ao inibir a via apoptótica intrínseca. O venetoclax atua especificamente como inibidor de BCL-2, ligando-se ao seu sítio BH3 e bloqueando a interação com proteínas pró-apoptóticas da família BCL-2, liberando estas proteínas para ativar efetores como BAX e BAK, que permeabilizam a membrana mitocondrial externa, desencadeando a apoptose celular. O bortezomibe, por sua vez, inibe o proteossoma 26S, responsável pela degradação de proteínas ubiquitinadas. Esta inibição leva ao acúmulo de proteínas mal dobradas e pró-apoptóticas, aumentando o estresse celular e promovendo a morte celular. Além disso, o bortezomibe pode sensibilizar as células leucêmicas à apoptose induzida por venetoclax, criando uma sinergia terapêutica.

O manejo da LLA-T refratária representa um desafio significativo, especialmente em pacientes que não respondem às terapias de indução convencionais. Este relato ilustra o potencial de novas combinações terapêuticas, como inibidor de BCL-2 associado a inibidor de proteossoma. No presente caso, a paciente respondeu de forma notável a essa combinação após falhar na terapia convencional, alcançando remissão molecular completa que foi mantida até o transplante alogênico de medula óssea. A recidiva precoce pós-transplante, entretanto, nos faz considerar a necessidade de avaliar a associação de tais drogas precocemente ao tratamento, com o intuito de evitar recidiva/refratariedade da doença.