Leucemia Linfocítica Crônica/ Linfoma linfocítico de pequenas células (LLC/LLPC) pertence às neoplasias hematológicas compostas por linfócitos B pequenos e maduros que expressam CD5 e CD23, segundo a classificação de World Health Organization (WHO). A apresentação desta varia com o local de acometimento, sendo a ausência de linfocitose (≥5.000/mm3) e envolvimento nodal preferencialmente denominada por LLPC, embora seja a mesma doença. A utilização de escores, como o Escore de Matutes, baseado em citometria de fluxo ajuda na diferenciação da LLC de outras leucemias de células B. Composições de quadro clínico e imunofenótipo tornam o diagnóstico desafiador. Caso Clínico: C.S.C.D. S., 83 anos, feminino, admitida em junho de 2021 por anemia sintomática e sintomas B de início subagudo. À triagem inicial, apresentava anemia normocrômica e normocítica e plaquetopenia, sem alteração em série branca. Hematoscopia de sangue periférico e exame físico eram inocentes. Tomografias demonstraram linfonodopatias intra-abdominais e mediastinais pequenas, além de discreta esplenomegalia (15,5 cm). Mielograma evidenciou 98% de celularidade à custa de infiltração de linfócitos de tamanho pequeno, com alta relação núcleo-citoplasmática, citoplasma basofílico e agranular, núcleo de cromatina densa, alguns com núcleo discretamente excêntrico; aproximadamente 10% dos linfócitos apresentavam tamanho intermediário com relação intermediária, cromatina intermediária e 1 a 2 nucléolos evidentes, a série vermelha e megacariocítica estavam bastante hipocelulares. Imunofenotipagem mostrou: CD45++ (alto), CD5-/+ (DIM), CD19+, CD20+, CD38-, CD10-, CD23- (13%), CD43 (DIM), CD200++ (elevado), CD79b-/+, FMC7-, IgLambda+ (baixa), IgKappa-. A infiltração por linfócitos B maduros e o fenótipo sugerem o diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crônica. A ausência de expressão de CD23 não é comum e levantou a possibilidade de outras neoplasias linfoides B maduras. A ciclina D1 do sangue periférico mostrou-se negativa. A biópsia de medula óssea confirmou os achados observados no mielograma, a imunohistoquímica revelou CD20+, CD5+ (focal), CD10-, bcl2+, bcl6-, CD23-, ciclina D1-, SOX-11-, CD4-, CD8-, LEF1-.

Os linfócitos clonais da LLC co-expressam CD5 com outros marcadores de células B: CD19, CD20 e CD23. O nível de expressão da imunoglobulina de superfície, CD20 e CD79b são caracteristicamente mais fracos. Já os marcadores CD23 e CD200 são geralmente fortemente expressos. CD10 é negativo e FMC7 é geralmente negativo ou apenas fracamente positivo. O Escore de Matutes é composto por 5 itens que pontuam conforme presença/ausência dos antígenos de superfícies. Escore 4 ou 5 correspondem a 92% dos casos de LLC. LEF1 é aberrantemente expresso na maioria dos linfócitos da LLC. Na apresentação clínica com predomínio de citopenias sem linfocitose é mandatória a avaliação de sítios nodais, esplênico ou extra-nodais envolvidos. Neste caso, devido a idade, localização dos linfonodos e performance status optado pela exclusão por outros meios. Como diagnóstico diferencial das neoplasias de linfócitos maduros, Linfoma de Zona Marginal Esplênico e Linfoma do manto foram considerados. A ausência de esplenomegalia significativa associada a adenopatias difusas, ciclina D1 e SOX-11 negativos, bem como a revisão morfológica da biópsia, reforçaram a hipótese de LLC com CD5 parcial e CD23- e CD200 muito forte.

Apresentações clínicas e fenotípicas incomuns desafiam a experiência médica e o arsenal propedêutico para definição diagnóstica.