O antígeno D que pertence ao sistema de grupo sanguíneo Rh (ISBT 004) apresenta uma grande variação na expressão fenotípica, qualitativamente e quantitativamente, desde um D normal com quantidade de sítios antigênicos por hemácias entre 10.000 a 25.000, até proteína D em quantidades mínimas, abaixo do limiar de detecção por testes sorológicos de aproximadamente 500 sítios. São os D fracos, e atualmente se conhece mais de 150 tipos de D fracos. Há também D parciais em que ocorre perda de epítopos do antígeno D, muitos tipos D parciais são devidos a alelos híbridos RHD-CE-D que codificam para proteínas RhD sem aminoácidos de especificidade RhD em certas partes da proteína. D fracos e D parciais são tipos de D variantes, ambos podem produzir anticorpos anti-D, com menor frequência nos D fracos. Quando um doador D variante for classificado como D negativo pode aloimunizar o receptor da transfusão, se este for RhD negativo.

Uma amostra de doador de sangue total de sexo feminino deu entrada no Setor de Imunohematologia de Doadores do Banco de Sangue Santa Marcelina em julho/2019, ao ser processada em testes automatizados pelo Equipamento IH-500â apresentou uma reação negativa no cartão “Diaclon ABO/D + Prova Reversa”com o anti-D monoclonal DVI- [linhagens celulares LHM59/20(LDM3) + 175-2]. Ao ser realizado o teste de confirmação de D fraco através do cartão para Teste Indireto da Antiglobulina Humana (AGH) com o reagente ID-DiaClon Anti-D (linhagem celular ESD1) apresentou uma reação positiva de fraca intensidade (1+/4+), repetida e confirmada. Em casos de baixa intensidade, o equipamento sinaliza a necessidade de exames complementares por suspeita de “D variante”. A amostra foi encaminhada para laboratório de apoio ao cliente (LAC) da Bio-rad que realizou a genotipagem pela técnica d PCR-RFLP encontrando o genótipo RHD*1W.38. No cartão de fenotipagem RH/Kell resultou em: Ccee, K-.

Os D fracos correspondem a mutações genéticas no gene RHD que acarretam substituição de aminoácidos nas porções intracelulares ou transmembranares da proteína RhD, diminuindo a quantidade expressa por células. O Gene RHD é o mais polimórfico dos genes de grupo sanguíneo, com mais de 500 alelos descritos até o momento e mais de 150 tipos de D fracos sendo que os tipos 1, 2, 3 e 4.0 representam 90% dos fenótipos de D fraco. O RhD tipo 38 é resultado de uma mutação missense que causa a troca do nucleotídeo Guanina pela Adenina na posição 833 (833G>A) no éxon 6, causando uma substituição do aminoácido Glicina pelo Aspartado na posição 278 (Gly278Asp) localizado na parte transmembrana da proteína. Este alelo RHD mostra expressão reduzida do antígeno D na superfície das hemácias, 60 a 80 sítios por células, e pode ser erroneamente ser classificado como D negativo pelo padrão de métodos sorológicos. Sua frequência varia em diferentes populações, embora o RHD*fraco tipo 38 seja considerado um alelo muito raro, é comum na população portuguesa, e estudos mostram que também é relativamente frequente entre brasileiros (prevalência de 2,6%), provavelmente pela colonização portuguesa.

Com pelo menos 56 antígenos, o grupo sanguíneo Rh é um dos mais complexos. Merece atenção especial a fenotipagem do antígeno D, em doadores devemos usar reagentes sensíveis que possam detectar os D variantes que podem levar a aloimunização do receptor, reagentes monoclonais e com misturas de clones aumentam a sensibilidade do teste, detectando quantidades mínimas de antígeno D, métodos automatizados auxiliam nessas leituras, que podem ser complementadas por genotipagem. Esses doadores devem ser classificados como D positivos, e quando pacientes ou gestantes como D negativo, recebendo inclusive profilaxia para evitar aloimunização pelo antígeno D fetal.