A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma neoplasia hematológica que acomete todas as faixas etárias, representando 20% dos casos de leucemias agudas em adultos. Sintomas iniciais inespecíficos, como dor óssea e artralgia, podem, falsamente, ser interpretados como condições reumatológicas mais comuns. A presença de blastos em sangue periférico corrobora o diagnóstico da neoplasia, porém, sua ausência não o exclui. O metotrexato, utilizado para tratamento de doenças reumatológicas, tem atividade antiproliferativa, reduzindo a síntese de purinas e de timidina, necessárias para a multiplicação celular, inclusive de células tumorais. Sendo assim, o seu uso pode causar atraso no diagnóstico de leucemias.

Homem, 34 anos, trabalhador industrial em contato com óxido de etileno, com quadro de fadiga, dor e edema nas articulações de membros inferiores, punho direito e região costocondral, febre episódica e piora dos níveis de hemoglobina (de 14,7 para 12,8 g/dL) e contagem plaquetária (de 305.000 para 118.000/mm3) em exames periódicos realizados no trabalho. Com hipótese de espondiloartropatia indiferenciada em um primeiro serviço de saúde, foi medicado com anti-inflamatórios não esteroidais, corticoesteroides e metotrexato. Evoluiu por semanas com piora dos sintomas, sendo hospitalizado. À admissão, o exame físico era normal, exceto pela palidez. Exames laboratoriais: Hb 7,6 g/dL, leucometria 1660/μL, plaquetas 32.000/μL, sem células anômalas à hematoscopia, reticulocitopenia, aumento discreto de LDH e folato no limite inferior da normalidade. Sorologias virais e propedêutica reumatológica foram negativas. Mielotoxicidade por metotrexato e deficiência de folato foram presumidas, os medicamentos foram suspensos e o paciente foi tratado com ácido fólico, sem melhora. Optou-se então por exames da medula óssea. O mielograma evidenciou 97% de blastos e a imunofenotipagem confirmou o diagnóstico de LLA.

A LLA pode se manifestar inicialmente com sintomas inespecíficos, incluindo mialgia, dor óssea e artralgia, antes mesmo de alterações no hemograma, o que torna difícil a diferenciação com condições reumatológicas. Febre, fadiga, citopenias e hepatoesplenomegalia também podem ser achados existentes nas duas situações. O metotrexato tem como mecanismo de ação o bloqueio da produção de folato, essencial para a proliferação celular, incluindo as células neoplásicas, sendo utilizado em diferentes doses tanto no tratamento de LLA quanto de condições reumatológicas. No caso relatado, devido à falta de folato, causada pelo uso do metotrexato, associada a provável mielotoxicidade de tal medicação, acredita-se que o diagnóstico de LLA foi retardado, principalmente pela inexistência de células anômalas no sangue periférico que reforçassem a suspeita de neoplasia em paciente cronicamente exposto a agente cancerígeno. Contudo a falta de resposta à reposição do folato indicou que havia outra condição subjacente, levando à abordagem da medula óssea, através da qual o diagnóstico foi feito. O paciente iniciou tratamento quimioterápico e houve melhora dos sintomas iniciais.

A LLA, por ser infrequente em adultos e produzir sintomas osteoarticulares, pode ser inicialmente confundida com doenças reumatológicas. Os medicamentos utilizados também podem atrasar o diagnóstico. Dessa forma, faz-se necessária a realização de uma propedêutica mais ampla, incluindo exame de medula óssea, em casos reumatológicos com evolução atípica.