Descrever a experiência de implantação de checklist com dupla checagem para redução de eventos adversos transfusionais.

Relato de experiência de implantação de checklist com dupla checagem na Agência Transfusional (AT) do HUCAM, proposta pelo Comitê Transfusional e a Unidade de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente, como medida de prevenção, após ocorrência de dois eventos adversos em 2021, os quais resultaram em reação transfusional hemolítica aguda imune e incidente grave sem reação. Para compor o checklist, utilizou-se um roteiro contendo os seguintes instrumentos: etiqueta da amostra de sangue, Ficha do Receptor, Requisição de hemocomponentes (HC), etiqueta da bolsa, prescrição médica, pulseira de identificação e identificação do leito. Para checagem de dados de identificação do paciente e da bolsa, foram utilizadas quatro variáveis: nome completo, data de nascimento, grupo sanguíneo e fator Rh. A aplicação do checklist ocorreu em quatro momentos, dois na AT (antes da realização dos testes pré transfusionais e da liberação da bolsa para transfusão) e dois na enfermaria, entre profissional da AT e do setor (antes da transfusão, no posto de enfermagem e a beira leito). Foram analisados 95% de HC transfundidos no primeiro semestre de 2022, com uma média de 500 HC /mês. Os resultados foram registrados em planilha Excel para posterior apresentação ao Comitê Transfusional.

As variáveis nome e data de nascimento apresentaram 3% de falhas no processo de identificação do paciente, antes da liberação da bolsa para transfusão e 2% durante checagem no posto de enfermagem.

A reação hemolítica aguda é caracterizada por uma rápida destruição de eritrócitos durante a transfusão ou até 24 horas após, por incompatibilidade ABO ou de outro sistema eritrocitário. Estudos demonstram que, na maioria dos casos, ocorre devido a erro no ciclo do sangue, como, troca de amostras antes dos testes pré transfusionais ou troca de bolsas para transfusão, ou seja, em situações que podem ser evitadas. O que levou à implantação do checklist foram erros relacionados a essas duas situações citadas, indicando a necessidade de ações que promovam melhoria da segurança transfusional com ênfase na identificação. A ausência de reações adversas durante o período analisado pode estar associada ao uso do checklist como instrumento de detecção precoce de eventos adversos, conforme demonstram alguns estudos.

A experiência demonstrou fragilidades nas atividades da AT, que certamente servirão de subsídios para adequações nos processos de trabalho. O uso do checklist foi relatado pela equipe como instrumento de fácil aplicação e que funciona como uma barreira contra erros, que, associada ao cumprimento dos procedimentos operacionais padrão, poderá proporcionar maior segurança, para os profissionais, para o paciente e para a instituição.