O linfoma da zona marginal extranodal pulmonar, conhecido como linfoma BALT (Bronchus-Associated Lymphoid Tissue), é uma neoplasia linfoproliferativa indolente e rara. Frequentemente associado a doenças autoimunes ou inflamatórias crônicas, pode cursar de forma assintomática por longos períodos.

Paciente do sexo masculino, 61 anos, com diagnóstico de neuromielite óptica desde 2009, com múltiplos surtos neurológicos e sequelas visuais importantes. Faz uso de rituximabe desde 2015 com aplicações anuais de 1g, sendo a última em abril de 2025. De comorbidades, destaca-se o hipotireoidismo e coriorretinopatia serosa central por uso crônico de corticoides. Durante acompanhamento ambulatorial com neurologia, paciente realizou uma tomografia computadorizada de tórax em 2023 que evidenciou múltiplas opacidades nodulares bilaterais heterogêneas, com realce ao contraste, associadas a linfonodomegalias torácicas e nódulos subcutâneos e retroperitoneais. Inicialmente, mantinha-se assintomático, mas em outubro/2024 iniciou dor torácica à esquerda por um mês, sem febre, tosse, perda de peso ou sintomas B, que cessou com analgesia adequada. Laboratorialmente, apresentava plaquetopenia discreta, sem outras alterações significativas. Diante de tais achados, o paciente foi submetido à biópsia pulmonar em dezembro de 2024, cujo exame anatomopatológico e imuno-histoquímico confirmou linfoma BALT. Durante toda a internação, permaneceu assintomático do ponto de vista respiratório e hemodinâmico. Portanto, optou-se por conduta expectante, com seguimento clínico e radiológico seriado, uma vez que a doença se apresentava indolente e sem critérios de tratamento oncológico.

Embora o rituximabe seja um agente anti-CD20 amplamente utilizado no tratamento de linfomas de células B, este caso é notável por o paciente ter desenvolvido um linfoma BALT após uso prolongado da medicação. Esse cenário levanta a hipótese de um possível escape clonal devido a mecanismos de resistência, como alterações na expressão do antígeno CD20 nas células tumorais. A relação entre doenças autoimunes e o surgimento de linfomas é bem estabelecida, sendo a estimulação antigênica crônica um fator-chave para a linfomagênese. Este caso ilustra a complexidade no manejo de pacientes imunomodulados com doenças autoimunes graves e reforça a importância do acompanhamento multidisciplinar rigoroso.