O linfoma de células T/NK extranodal (ENKTL) é uma neoplasia agressiva, mais prevalente em homens (2:1), com pico de incidência entre 50 e 70 anos. A forma nasal representa 80% dos casos e caracteriza-se por envolvimento primário da região nasofaríngea. Classicamente, o ENKTL é fortemente associado à infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV).

Homem de 69 anos, com histórico de artrite reumatoide e prostatectomia radical via robótica por câncer de próstata, procura atendimento médico por rinossinusite crônica e secreção nasal fétida com duração de meses, febre vespertina diária, sudorese noturna e perda ponderal de 2 kg em um mês. Exames físico e laboratoriais iniciais sem alterações relevantes. Realizado PET-CT que demonstrou lesão expansiva na rinofaringe com extensão até base de crânio e musculatura pré-vertebral, com SUVmax de 27. Biópsia da lesão rinofaríngea revelou áreas de necrose tumoral extensa com numerosas células apoptóticas, além de proliferação de células linfoides grandes, pleomórficas, com padrão angiocêntrico e angiodestrutivo. Imunohistoquímica revelou positividade para CD3, CD2 e CD56; e negatividade para CD20, CD5, CD8, CD4, CD30, CD25 e CD57. O índice proliferativo (Ki-67) foi estimado em 90%. A pesquisa de EBV por hibridização in situ (EBER) foi negativa, assim como a sorologia e PCR para EBV no sangue periférico. Painel de sequenciamento de nova geração (NGS) identificou mutações patogênicas em STAT3, TET2 e TP53. Apesar da ausência de detecção do EBV, o conjunto de achados clínicos, topográficos, morfológicos e imunofenotípicos permitiu estabelecer o diagnóstico de ENKTL, tipo nasal, EBV-negativo. Foi então instituído tratamento com radioterapia locorregional (50 Gy) associada à cisplatina semanal, seguida de quimioterapia sistêmica com 3 ciclos do protocolo VIPD (etoposídeo, ifosfamida, cisplatina e dexametasona). Embora a detecção do EBV constitua um dos critérios diagnósticos estabelecidos pela OMS para o ENKTL, casos EBV-negativos são descritos na literatura e devem ser considerados diante de localização anatômica característica, presença de necrose e angiotropismo, imunofenótipo citotóxico característico, exclusão de outras neoplasias T/NK e achados moleculares compatíveis. Esse tipo de linfoma responde mal a esquemas baseados em antraciclinas (CHOP-like), sendo utilizadas estratégias como quimioterapia concomitante à radioterapia, visando uma ação radiossensibilizante, e esquemas como o VIPD ou baseados em L-asparaginase como o SMILE.

Apesar da exigência formal de positividade para EBV no diagnóstico de ENKTL pela OMS, a presença de características compatíveis pode sustentar o diagnóstico mesmo na ausência de EBV detectável.