A Linfohistiocitose Hemofagocítica (LHH) é uma síndrome de ativação imunológica desregulada, potencialmente fatal. Na forma familiar, associada a mutações em genes relacionados à citotoxicidade de linfócitos T e células NK, a apresentação costuma ser sistêmica, precoce e grave. Entretanto, casos raros com acometimento exclusivo do Sistema Nervoso Central (SNC) foram descritos, com manifestações neurológicas isoladas e ausência dos critérios clássicos de LHH. Tais casos podem ser subdiagnosticados, e a identificação genética é fundamental para o reconhecimento e manejo adequados.

Paciente masculino, 11-anos, com epilepsia desde os 3-anos (última crise em 2022), déficit cognitivo progressivo e sem histórico de febre prolongada, organomegalias, citopenias ou infecções recorrentes. Realizava acompanhamento neurológico regular e fazia uso contínuo de ácido valproico. Ressonâncias magnéticas de crânio realizadas aos 4 e 8 anos evidenciaram lesões inespecíficas em substância branca. Apresentava evolução neurológica lentamente progressiva. Exames laboratoriais demonstraram ferritina 99 ng/mL, triglicerídeos 136 mg/dL, fibrinogênio 122 mg/dL, LDH 249 U/L, PCR < 1 mg/L, VSG 2 mm, e função hepatorrenal preservada. Sorologias virais (CMV, EBV, HIV, hepatites) foram negativas. O líquor apresentava proteínas totais de 22,6 mg/dL, 1 célula/mm3 e 60 hemácias. Durante investigação por quadro neurológico crônico, foi realizado painel genético ampliado que identificou mutação bialélica patogênica no gene PRF1, compatível com forma familiar de LHH. Diante da ausência de critérios sistêmicos e da presença de quadro neurológico crônico associado à mutação em gene causador de LHH, foi estabelecida a hipótese de LHH familiar com apresentação isolada no SNC.

A LHH com acometimento isolado do SNC é uma apresentação rara, e requer alto grau de suspeição. Os sintomas predominantes incluem convulsões, ataxia, distúrbios cognitivos e alterações de marcha. Ressonância magnética geralmente revela lesões multifocais hiperintensas em T2/FLAIR na substância branca, por vezes com padrão semelhante ao observado em CLIPPERS. Alterações no líquor são discretas, podendo incluir proteinorraquia, pleocitose leve ou bandas oligoclonais. Casos descritos demonstraram associação com mutações bialélicas em PRF1 ou UNC13D, mesmo na ausência de hemofagocitose ou inflamação sistêmica. O tratamento pode incluir corticosteroides em altas doses, imunossupressores, terapia intratecal e, quando há confirmação genética, Transplante alogênico de Medula Óssea (TMO), considerado terapêutica definitiva. Paciente pediátrico com quadro neurológico progressivo, epilepsia de início precoce e identificação de mutação bialélica em PRF1, compatível com LHH familiar isolada do SNC. Este caso ressalta a importância da avaliação genética em pacientes com distúrbios neurológicos atípicos e destaca a necessidade de considerar variantes não clássicas de LHH. O diagnóstico precoce pode permitir intervenção terapêutica direcionada e prevenir deterioração neurológica irreversível.