A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) associada a quimioterapia e/ou radioterapia é uma entidade rara, mas cada vez mais reconhecida. Diferente da LLA de novo, esses casos costumam surgir após exposição a terapias citotóxicas/genotóxicas, apresentam características clínicas e genéticas distintas e estão associados a um prognóstico mais reservado. A seguir, relatamos dois casos tratados em nosso serviço que ilustram os desafios clínicos e terapêuticos nesse cenário.

Caso 1: Paciente do sexo masculino, de 25 anos, com diagnóstico de Linfoma de Hodgkin subtipo celularidade mista realizado em março de 2023, estádio IIISB. Foi tratado inicialmente com o esquema ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina), apresentando apenas resposta parcial. Recebeu, em sequência, os esquemas ICE (ifosfamida, carboplatina e etoposídeo) com resposta, porém rápida recaída (impossibilitando TMO autólogo), seguidos de 2 ciclos de IGEV (ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina e prednisona) e dois ciclos de DHAP (dexametasona, cisplatina e citarabina) associados a brentuximabe, ambos sem resposta. Com cerca de 18 meses de seguimento e aguardando liberação de pembrolizumabe, o hemograma evidenciou presença de blastos. A imunofenotipagem confirmou LLA pró-B, com cariótipo complexo incluindo presença de material adicional no braço longo do cromossomo 11 (sugestivo de presença de rearranjo KMT2A). Iniciou protocolo BFM em outubro de 2024, atingindo remissão identificada por pesquisa de doença residual mínima negativa após indução, e foi submetido a transplante alogênico de medula óssea (TMO) em dezembro de 2024. Quatro meses após TMO, houve recaída da LLA. Enquanto aguardava blinatumomabe, foi realizado mini-HCVD com venetoclax, porém evoluiu com quadro infeccioso grave em aplasia medular e faleceu por complicações relacionadas. Caso 2: Homem de 36 anos, com antecedente de Leucemia Mieloide Aguda com componente Monocítico, diagnosticada em 2019, cariótipo 47, XY,+21[5]/46,XY[15], tratada com esquema de citarabina e daunorrubicina (D3A7), seguido de consolidação com citarabina em altas doses. Evoluiu com remissão completa, porém recusou TMO. No seguimento evoluiu com poliglobulia e necessidade de sangria, sem critérios para Policitemia Vera. Em 2025, procurou atendimento com febre, perda ponderal e linfadenomegalias. A investigação revelou LLA B, de cariótipo normal. Foi iniciado o protocolo BFM. Durante o tratamento, evoluiu com sepse, necessidade de terapia intensiva e ventilação mecânica, refratariedade transfusional e toxicidade hepática, evoluindo para óbito.

Ao contrário do que ocorre nas neoplasias mieloides, não há discriminação ou classificação na OMS que correlacione a LLA à exposição prévia a agentes citotóxicos. Em nossa casuística de 2016 a 2025, apenas 2 de 43 (4,6%) dos casos de LLA apresentaram associação com exposição à quimioterapia por outra neoplasia. Os dois pacientes haviam recebido esquemas terapêuticos para neoplasia hematológica prévia, porém com tempo de latência entre exposição e evolução para LLA distintos. Esses relatos destacam a importância de reconhecer a possibilidade de LLA associada a terapia citotóxica com características clínicas particulares e com potencial pior prognóstico.