Mieloma múltiplo (MM) Double-hit (DHMM) é um subtipo de alto-risco e ainda pouco explorado clinicamente devido ao baixo número de casos relatados, e, portanto, representam um grande desafio na conduta terapêutica. DHMM é caracterizado por pacientes que apresentam concomitantemente duas de qualquer uma das alterações citogenéticas de alto risco, independente se primárias [t(4;14), t(14;16), t(14;20)] ou secundárias [del(17p13), add(1q21), del(1p) e mutações em TP53]. Pacientes com DHMM apresentam uma elevada porcentagem de células plasmáticas na medula óssea (MO) e são estratificados como ISS-III já ao diagnóstico.

Paciente do sexo masculino, 39 anos, que procurou atendimento médico por dor lombar persistente. A investigação inicial identificou múltiplas fraturas vertebrais (T4 e T12 com redução de 50% e 70% da altura, respectivamente), além de lesões adicionais em T6, T9, T10 e T11. O mielograma evidenciou 42% de plasmócitos atípicos. A imunofenotipagem detectou 23% de plasmócitos clonais Kappa, com expressão aberrante de CD56, CD117, CD19 e CD45, compatível com o diagnóstico de MM. Iniciou-se tratamento com esquema VCD (bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona). Sem resposta satisfatória, o paciente foi encaminhado para o nosso serviço para avaliação de transplante de MO. Novo aspirado de MO mostrou 27% de plasmócitos, e imunofenotipagem com 10,2% de plasmócitos clonais, mantendo o mesmo fenótipo. A citogenética convencional demonstrou cariótipo normal (46,XY); entretanto, o FISH-MACS em células CD138+ revelou a presença de duas alterações de alto risco concomitantes: rearranjo em 14q32 e deleção em 17p13 (TP53). Baseado nestes achados o paciente caracteriza-se como um DHMM de alto risco RISS-III. Mesmo após cinco ciclos de VCD, a reavaliação evidenciou persistência de 26% de plasmócitos no mielograma e 21,6% de plasmócitos clonais na imunofenotipagem, caracterizando doença refratária. Diante disso, optou-se por não realizar o transplante autólogo e discutir estratégias com drogas de nova geração. Discussão: Este caso reforça a importância da inclusão do FISH-MACS para a identificação precoce de pacientes DHMM. A associação alterações genômicas de mau prognóstico em um paciente extremamente jovem revela o papel aditivo de vias moleculares distintas contribuindo para a rápida evolução tumoral. A persistência de plasmócitos clonais mesmo após múltiplos ciclos de VCD demonstra refratariedade precoce ao esquema de indução padrão e reforça o comportamento agressivo da doença. A utilização de FISH em células enriquecidas foi essencial para identificar alterações genéticas que não foram detectadas por métodos citogenéticos convencionais, o que impactou diretamente na tomada de decisão terapêutica. Atualmente, o paciente está em processo de judicialização para início de esquema com daratumumabe e lenalidomida (DRd).

Relatos como este evidenciam a importância da incorporação do protocolo de estadiamento de pacientes baseado em FISH-MACS para células CD138+ ao diagnóstico, o que permite a identificação precoce dos casos de DHMM e consequentemente, o rápido reposicionamento das estratratégias terapêuticas direcionadas para esses casos desafiadores. Este breve relato fomenta futuras avaliações que busquem compreender as características patológicas de pacientes HDMM e que contribuam no desenvolvimento de novos protocolos e terapias que possam melhorar a taxa de sucesso no tratamento destes pacientes.