Relato de Caso.

Evidenciar a importância do acesso ao NGS no diagnóstico de Leucemias Mieloides Agudas (LMA) com mutações definidoras não detectadas por técnicas convencionais de biologia molecular.

Relato de caso clínico.

Paciente JCPN, 52 anos, previamente hígido, foi encaminhado ao ambulatório de Hematologia do Sistema Único de Saúde (SUS) para investigação de bicitopenia. Apresentava hemoglobina de 6,2 g/dL, plaquetas de 50.000/mm3 e leucócitos totais de 4.750/mm3 (2.090 segmentados). Foram excluídas causas carenciais, infecciosas e reumatológicas. Diante da gravidade das citopenias e da presença de blastos em sangue periférico, procedeu-se à propedêutica medular. O mielograma mostrou infiltração por 10,5% de mieloblastos (confirmado em duas ocasiões). A imunofenotipagem evidenciou 7,3% de blastos com marcadores mieloides. O cariótipo apresentou 45,X,- Y[19]/46,XY[1]. A biologia molecular convencional não revelou alterações definidoras de LMA: NPM1, CBFB, PML-RARa, BCR-ABL (p210 e p190), FLT3-ITD/TKD e AML1-ETO foram negativos. Nesse contexto, o diagnóstico provisório foi LMA/SMD, conforme classificação WHO 2022. O paciente teve acesso ao NGS, que revelou: Mutação TKD em FLT3; Mutação em hotspot de NRAS; Mutação do tipo nonsense em WT1; Inserção frameshift no gene NPM1, subtipo I. Assim, foi estabelecido o diagnóstico definitivo de Leucemia Mieloide Aguda NPM1 mutado, com risco citogenético e molecular favorável, segundo a European Leukemia Net 2022. A mutação NPM1 tipo I não é detectável pelos testes moleculares convencionais que pesquisam apenas o subtipo A, explicando o falso-negativo inicial. O paciente foi considerado elegível para quimioterapia intensiva, atingindo remissão morfológica e doença residual mínima (DRM) negativa por citometria de fluxo já após a primeira indução. Permanece em remissão após ciclos subsequentes. O seguimento da DRM é feito exclusivamente por citometria de fluxo, uma vez que a mutação tipo I não é quantificável por PCR convencional.

Apesar de disponível desde os anos 2000, o NGS ainda não é amplamente acessível no SUS, o que contribui para atrasos no diagnóstico e tratamento, afetando diretamente os desfechos clínicos. Casos de LMA com infiltração medular inferior a 20% de blastos, cariótipos sem alterações definidoras e biologia molecular negativa exigem ferramentas diagnósticas mais sensíveis, como o NGS. As mutações no gene NPM1 ocorrem em aproximadamente 30% das LMA de novo. Mais de 50 mutações diferentes já foram descritas, a maioria no éxon 11. Os subtipos mais comuns são: A (72%), B (12%) e D (4%). A mutação do tipo I, identificada neste caso, é rara e, por isso, não é reconhecida por técnicas tradicionais de PCR, dificultando tanto o diagnóstico inicial quanto o seguimento por DRM.

Este caso destaca a relevância do acesso ao NGS para diagnóstico e estratificação prognóstica em LMA, especialmente em pacientes com perfil clínico e laboratorial atípico. Além disso, evidencia a limitação das metodologias convencionais na detecção e monitoramento de mutações raras, como a NPM1 tipo I. É fundamental ampliar o acesso a tecnologias diagnósticas avançadas no SUS e desenvolver métodos capazes de quantificar mutações menos comuns, a fim de otimizar o manejo e seguimento dos pacientes com Leucemia Aguda.