A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é uma condição rara caracterizada pela destruição prematura das hemácias mediada por autoanticorpos. O diagnóstico baseia-se na presença de evidência laboratorial de hemólise associada à teste de antiglobulina direto (TAD / Coombs) positivo. Entretanto, em 5 – 10 % dos casos o TAD permanece negativo, gerando retardo diagnóstico e terapêutico. O presente trabalho descreve um caso de AHAI Coombs-negativa com evolução clínica complexa, revisando os principais critérios diagnósticos e terapêuticos.

Paciente do sexo feminino, 62 anos, evoluindo há três anos com fadiga, febre intermitente, linfopenia, esplenomegalia e anemia leve. Em 2024, após internação para investigação do quadro, recebeu o diagnóstico de anemia hemolítica crônica extravascular não imune. Em maio de 2025 apresentou queda abrupta da hemoglobina (chegando a 2,5 g/dL), marcada por dependência transfusional e sinais laboratoriais inequívocos de hemólise (LDH: 1350 U/L; haptoglobina < 8 mg/dL; bilirrubina indireta: 3,2 mg/dL), com TAD repetidamente negativo. Hematoscopia revelou esferócitos e anisopoquilocitose; já a medula exibia diseritropoiese sem infiltração neoplasica. Após exclusão de causas hereditárias, infecciosas, hemoglobinúria paroxística noturna e associadas a fármacos, instituiu-se tratamento empírico com imunoglobulina intravenosa e metilprednisolona, obtendo-se elevação da hemoglobina e estabilidade hemodinâmica. Paciente foi submetida também à esplenectomia a fim de auxílio diagnóstico e de se evitar recorrência de hemólise. A mesma recebeu alta hospitalar após o procedimento com níveis de hemoglobina em torno de 9 g/dL. A AHAI Coombs-negativa decorre, em geral, de autoanticorpos de baixa afinidade, isotipos não detectados pelos ensaios de rotina (IgA/IgM) ou com títulos muito baixos. Neste contexto, diretrizes internacionais recomendam explorar metodologias de maior sensibilidade (TAD por microcoluna de gel, eluato, detecção de complemento) e reconhecer a resposta clínica ao corticoide como critério diagnóstico adicional quando testes especializados não estão disponíveis. No caso da paciente o TAD realizado foi por microcoluna de gel e além disso ela teve eluato repetidamente negativo. A esplenomegalia importante e o perfil inflamatório compatível reforçam o caráter imunológico do processo. Além disso, a esplenectomia permanece opção curativa em doença refratária ou dependente de altas doses de corticoide.

A AHAI Coombs-negativa representa um subtipo diagnóstico desafiador, que exige elevada suspeição clínica e investigação laboratorial criteriosa. A incorporação de algoritmos diagnósticos mais sensíveis e o reconhecimento da resposta terapêutica como critério diagnóstico são fundamentais para se evitar atrasos no tratamento. O relato reforça a importância da abordagem multidisciplinar e da adoção de diretrizes internacionais para o manejo de casos complexos.