A segurança do paciente em hospitais envolve riscos relacionados à natureza complexa da assistência prestada e a medicina transfusional envolve muitas oportunidades ao erro humano.

Avaliar as ocorrências de desvios e tratativas relacionadas à assistência transfusional em três hospitais privados na cidade do Rio de Janeiro, atendidos pelo Grupo Gestor de Hemoterapia – GSH – no período de janeiro a julho de 2025.

Estudo observacional retrospectivo a partir de notificações de não conformidades extraídas do Sistema de Gestão Hemoterápica Interact/SAS/GSH e levantamento de dados relacionados à classificação do risco assistencial e ações assumidas para aplacar recorrência. Os casos foram analisados e qualificados conforme a taxonomia da Classificação Internacional de Segurança do Paciente: Erro, Dano, Risco, Incidente, Circunstância Notificável, Near miss, Incidente sem lesão e Evento adverso.

No período de janeiro a julho de 2025, foram alcançadas 23 notificações, sendo 20 (87%) relacionadas a erro assistencial, sendo em maior frequência em pacientes cirúrgicos (60%) e envolvendo a reserva cirúrgica. Em 13% do total de ocorrências notificáveis, o erro se atribui a desvio na execução de processos dentro do Serviço de Hemoterapia (SH). Quanto à classificação, 18 (78,3%) foram consideradas Circunstâncias de Risco (CR), 3 (13,0%) Não Conformidades (NC), 1 (4,3%) evento sem dano (EA) e 1 (4,3%) evento adverso com Dano Leve (DL). Não houve desfecho óbito entre as ocorrências estudadas. Entre as CR, 22,2% dos eventos se relacionavam a um monitoramento transfusional deficiente e 50% em riscos atribuído ao paciente, clínico ou cirúrgico, por atraso na comunicação de um atendimento transfusional ou de cooperação para a seleção e preparo de um hemocomponente seguro. O evento adverso com dano leve foi atribuído a instalação de um hemocomponente sem a pré medicação para prevenção da recorrência de reação transfusional. Como tratativas, contratualizou-se a padronização de fluxos de comunicação entre setores, a definição de responsabilidades no pré-operatório, o reforço na evidência de registros eletrônicos, o protocolo para coleta antecipada de amostras e a linha de cuidado estreita com equipes cirúrgicas.

A atuação do SH na identificação de falhas e articulação com setores assistenciais, contribui para o fortalecimento da cultura de segurança institucional. A gestão das não conformidades é ferramenta de aprendizado e prevenção de novos eventos, promovendo maior segurança ao paciente. Em hospitais de alta complexidade, a segurança transfusional é estreita à qualidade assistencial e à prevenção de eventos adversos. O serviço de hemoterapia exerce papel estratégico ao garantir rastreabilidade, disponibilidade e adequação dos hemocomponentes.