Sexo feminino, 25 anos, Linfoma de Hodgkin Esclerose Nodular (IVBX) bulky mediastinal, refratário a 6 ciclos de AVD, recaída precoce após 3 ciclos de ICE, resposta parcial após 4 ciclos de Brentuximab. Em Março/2021, diagnosticada com Covid-19, RT-PCR persistentemente positivo, sendo suspenso Brentuximab. TC de Tórax de 26/04/2021, devido a piora da dispneia, com sinais de TEP acometendo as porções distais das artérias pulmonares bilaterais; massa mediastinal com 13,6 x 9,7 cm, atividade glicolítica ao PET-CT (Deauville 4). Internou na Unidade de TMO do Hospital Monte Sinai para realização de TMO Autólogo. Coleta de células tronco periféricas em 01/05/2021. Realizado ecocardiograma prévio ao condicionamento em 07/05/2021: 2 imagens hiperecogênicas intra-atriais à direita (maior com 2,7 x 1,8 cm), sugestivas de trombos intracavitários, confirmados pelo ECO-TE, associados a cateter totalmente implantável fundidos à parede atrial. Função ventricular esquerda preservada e aumento de ventrículo direito. Pela gravidade do quadro e impossibilidade cirúrgica, indicado anticoagulação plena com Heparina Não-Fracionada em BIC e condicionamento iniciado em 11/05/2021 com esquema: Lomustina, Etoposide, Ciclofosfamida, Mesna. Infusão de CTP em 16/05/2021. Período de neutropenia sem maiores intercorrências, com pega medular em 26/05/2021 e alta hospitalar em seguida. Em 11/06/2021, intercorreu com febre e bacteremia, internada para tratamento de infecção associada a catéter de curta permanência (implantado para infusão de CTP) por S. hominis sensível à oxacilina. No dia 24/06/2021, apresentou piora clínica importante da dispneia e anasarca. ECO-TE: PSAP em 90 mmHg, aumento da disfunção de VD. Nova Angio-TC de tórax sem trombos novos. Iniciado Milrinone na Unidade Coronariana e discutido cirurgia de urgência, sendo novamente contra-indicados pelas equipes assistentes. Em 27/06/2021 paciente evolui com choque obstrutivo, evoluindo a óbito em 30/06/2021.

Cateteres totalmente implantáveis podem ser em pacientes com Linfoma de Hodgkin, pois têm menos infecção em comparação com outros cateteres. As complicações associadas aos cateteres são incomuns e incluem infecções e tromboses, porém a trombose atrial direita ainda é rara e potencialmente fatal. A formação desses trombos é assintomática e altamente associado a posição da ponta do cateter no átrio direito. A incidência é incerta, variando entre 3-23%. A mortalidade geral é de 27,1% e parece estar relacionada a sua associação com TEP grave e ao tipo de tratamento instituído. A presença do trombo cardíaco é um marcador prognóstico. O manejo ainda é controverso. As opções terapêuticas incluem anticoagulação com heparina, embolectomia cirúrgica ou trombólise. Sendo este último com taxa de mortalidade de 11,3% em comparação a 28,6% com anticoagulação e 23,8% com embolectomia. No caso relatado, foi contra-indicado o tratamento com trombolítico, pelo tempo da evidência do trombo em exame de imagem (mais de 14 dias), e o procedimento cirúrgico, por paciente apresentar massa mediastinal extensa. Portanto foi optado por manter a anticoagulação com heparina não fracionada.

O diagnóstico de trombo em átrio direito é desafiador. O receio de complicações em um paciente grave, explica o tratamento conservador utilizado. Ainda não existe um consenso sobre o tratamento mais adequado, sendo necessária a avaliação individualizada dos casos.