A malária é uma doença infecciosa endêmica no Brasil, com diagnóstico diferencial a ser considerado na investigação de anemias com perfil hemolítico. O agente etiológico é um parasita do gênero Plasmodium. Nosso objetivo foi expor um caso de linfohistiocitose hemofagocítica (LHH) em uma coinfecção por Plasmodium e SARS-Cov2. Mulher de 63 anos, oriunda da região centro-oeste, apresentou febre alta, prostração e testou positivo para COVID-19. Os exames laboratoriais evidenciaram pancitopenia (hemoglobina 6,0 g/dL; leucometria 2.940/mm3; plaquetas 26.000/mm3), aumento de bilirrubina total e indireta (2,4/1,2 mg/dL), aumento da ferritina (928 ng/mL), baço a 5 cm do rebordo costal, o que levou à sua internação em unidade hospitalar. No 6ºdia de internação, foi observada em lâmina de esfregaço sanguíneo, inclusões no citoplasma dos eritrócitos que sugeriram infecção dupla por P. falciparum e P. vivax. Nessa ocasião, havia aumento da ferritina (1842 ng/mL), triglicerídeos (319 mg/dL) e bicitopenia (hemoglobina 8 g/dL, plaquetas 83.400/mm3). Houve suspeita de LHH e o aspirado de medula óssea revelou várias células em hemofagocitose. Teste rápido para malária foi negativo. Foi iniciada então corticoterapia (dexametasona 20 mg/dia) e antimalárico (hidroxicloroquina 800 mg dose inicial seguidos de 400 mg após 8 horas de 8/8 horas por 2 dias). No dia seguinte houve melhora da febre, recuperação das citopenias, diminuição da ferritina e a alta hospitalar ocorreu 6 dias depois. A paciente preencheu 6 dos 8 critérios propostos pelo protocolo HLH 2004. Obteve 178 pontos quando analisado pelos critérios do protocolo H Score, representando 54-70% de chances de ser LHH. A inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium, dificulta o diagnóstico clínico da malária, pois outras doenças febris agudas podem se manifestar de modo semelhante, tais como a dengue, a febre amarela, a leptospirose, e outras. No caso descrito, o que nos chamou a atenção foi a ocorrência de importante plaquetopenia e leucopenia, manifestações laboratoriais que não acompanham a malária. A hiperferritinemia, hipertrigliceridemia, esplenomegalia e febre alta associadas à pancitopenia foram determinantes para a suspeição de LHH, que foi confirmado pelo mielograma. A associação de COVID-19 e malária foi estabelecida através da hematoscopia, a qual revelou as formas intraeritrocitárias dos protozoários, assim como alterações sugestivas de quadro viral agudo como linfócitos reativos e células pseudo Pelger-Huët. O tratamento da LHH envolve imunossupressão e a remoção do gatilho desencadeante do estado hiperinflamatório. A associação de corticoesteroides e cloroquina foi determinante para melhora do quadro hiperinflamatório por interromper a esquizogonia sanguínea. A ferritina é útil como marcador inflamatório, mas sua associação com triglicerídeos, citopenias, febre e esplenomegalia (todos considerados critérios de diagnóstico para LHH) não é frequente na prática clínica. Como consequência, temos estados hiperinflamatórios que passam despercebidos e isso retarda o início de tratamentos adequados. Logo, podemos concluir que, a utilização de exames simples e acessíveis na prática clínica, por muitas das vezes desconsiderados, pode ser determinante para ganho de tempo. Tratada a causa primária, o quadro de infecção foi suprimido e a paciente se recuperou.
