Descrever um caso de Leucemia Promielocítica aguda (LPA) variante, de difícil diagnóstico, com morfologia e imunofenotipagem sem as alterações clássicas para o diagnóstico da doença.

Menina, 4 anos. Admitida em pronto-atendimento com quadro de inapetência, febre e palidez cutânea com aproximadamente 5-7 dias de evolução e piora da curva térmica há 2 dias. Episódio de queda de mesmo nível 3 dias antes da admissão, apresentando também dor (com limitação de deambulação), calor, hiperemia e aumento de volume em joelho direito. Sem doenças prévias. Ao exame físico apresentava-se febril (38°C), com palidez cutâneo mucosa (3+/4+), com petéquias em orofaringe, e baço e fígado palpáveis (2,5 e 4,5cm do RC respectivamente). Evidenciado também edema importante e calor local em joelho D e terço distal da coxa. Exames da admissão mostraram anemia e plaquetopenia (Hb:5,6 Ht: 16,3 e plaquetas: 24.000) e leucocitose com aumento de promielócitos (31,0% de promielócitos, 19,0% de mielócitos. 6,0% metamielócitos, 9,0% bastões e 17,0% segmentados; 13,0% de linfócitos). Presença de alterações discretas em coagulograma e PCR aumentada (PCR:286). Diante do quadro clínico inicial e alterações de hemograma, foi iniciado antibioticoterapia e prescrito transfusão de concentrado de hemácias e ácido transretinóico (ATRA). Realizada punção aspirativa de medula óssea para avaliação, pela possibilidade de tratar-se de uma Leucemia Promielocítica Aguda.

Mielograma: celularidade aumentada, composta principalmente por promielócitos com granulação aumentada e irregularmente distribuída. Ausência de bastonetes de Auer, ausência de núcleos anormais (halteres) ou outras características de LPA. Imunofenotipagem: parada de maturação em promielócitos, com 94,0% de promielócitos: Complexidade interna aumentada, MPO positivo; com CD34, HLA-DR e CD117 negativos; CD33 parcialmente expresso (heterogêneo) e CD15 fraco/negativo. ** Ausência de alterações típicas de LPA em mielograma e imunofenotipagem, não podendo ser descartado quadro infecioso/ MO reativa. Paciente evoluiu com piora clínica - com leucocitose progressiva (sempre com predomínio de promielócitos em SP) e dispneia importante, sugerindo uma síndrome de diferenciação do ATRA. Iniciado Daunorrubicina até resultado da biologia molecular.

PCR para pesquisa de PML-RARA negativa; PCR para pesquisa de AML-ETO negativa; Pesquisa de mutação de NPM1 e FLT3-ITD: negativas. Neste momento, após 2 dias de Daunorrubicina, paciente com melhora clínica e laboratorial, optado pela suspensão do tratamento (ATRA e quimioterapia) até definição do diagnóstico. Exames subsequentes:

46,XX, t(2;16) (p2?3;q24) [19] / 46,XX [1].

Fusão gênica NPM1-RARA e Mutação do gene NRAS. Diagnóstico de LPA variante. Paciente reiniciou tratamento e segue com melhora clínica e laboratorial progressiva.

A Leucemia Promielocítica aguda (LPA) é caracterizada pelo acúmulo de promielócitos anormais em medula óssea. O gene de fusão PML-RARa é encontrado em mais de 95,0% das LPAs e os achados morfológicos e imunofenotípicos nestes casos costumam ser de grande apoio diagnóstico. Nas LPAs variantes, a fusão PLM-RARA é negativa e outros rearranjos do RARA são encontrados. Entidades extremamente raras (<1% das LPAS), costumam ser um desafio diagnóstico. Nos achados morfológicos são descritos promielócitos hipo ou hipergranulares, sem bastonetes de Auer e na Imunofenotipagem a ausência de marcadores como CD13 pode ser encontrada. O diagnóstico da variante NPM1-RARA costuma ser através da citogenética, com a presença da translocação t(5;17).

Descrevemos uma caso de LPA variante, de difícil diagnóstico, com fusão de NPM1-RARA diagnosticada por Sequenciamento de Nova geração, sem alteração típicas de LPA em mielograma e imunofenotipagem e sem identificação da t(5;17) na citogenética.