Nos últimos anos a identificação de mutações em genes direcionáveis, como IDH1, IDH2 ou FLT3 tem ajudado a definir o prognóstico e orientar a terapia nos casos de leucemia mieloide aguda (LMA). Já a mutação BCR-ABL1 em LMA de novo trata-se de uma entidade provisória na classificação atual da World Health Organization (WHO) de 2017. A descrição de ambas as mutações concomitantes, é um evento raro na literatura.

Homem, 25 anos, admitido com queixa de astenia, necessidade de suporte transfusional e presença de blastos em hemograma. O aspirado de medula óssea demonstrou a presença de 54% de blastos. Na imunofenotipagem, encontrou-se 83% de blastos que foram positivos para MPO, CD13, CD7, CD2, CD34, CD123, CD99, CD117, CD38 e HLA-DR, compatível com LMA. O paciente mostrou-se positivo para a mutação FLT3-ITD (por reação de cadeia de polimerase alelo específico fluorescente e genotipagem por eletroforese capilar), BCR ABL1 positivo para a isoforma p190, com quantificação de 0,02482% transcritos (por reação de cadeia de polimerase em tempo real). O cariótipo revelou, que em 20 metáfases analisadas foram detectados: 3 com cariótipo 46, XY, t(9;22); 7 com cariótipo 45, XY, t(9;22), -7; 10 com cariótipo 46, XY, t(9;22), + 21. O paciente foi induzido com I3A7 e midostaurin, sem resposta. Sendo, reinduzido com MEC em associação com sorafenibe. Ainda refratário a segunda linha de tratamento, foi submetido a indução com Ida-Flag e iniciado dasatinibe, com resposta completa no D26 e encaminhado ao transplante alogênico em uso de dasatinibe.

O surgimento de BCR-ABL1 como uma anormalidade secundária e resultado de uma possível evolução clonal na LMA recidivante/refratária, esporadicamente foi relatado no tratamento pós-quimioterapia e na pós-terapia com agentes inibidores de FLT3. Poucos estudos demonstram a detecção concomitante das anormalidades genéticas já no momento do diagnóstico. Em um deles a mutação FLT3 identificada foi do tipo TKD, diferentemente do paciente citado, em outro houve ainda a associação da mutação NPM1, não pesquisada no paciente relatado. Pacientes com LMA associada a BCR-ABL1 normalmente são refratários a quimioterapia convencional e a terapia com inibidores de tirosina quinase (ITK) isolada não parece controlar a doença. No caso em questão, com apenas 0,02482% de transcritos, o resultado foi considerado falso positivo e o paciente foi tratado para a mutação FLT3. Após o resultado do cariótipo e refratariedade demonstrada, foi associado ITK ao tratamento com excelente resposta. O tratamento ideal para esses casos ainda não esta estabelecido, contudo, relatos recentes sugerem que a baixa taxa de indução de remissão completa e a sobrevida curta de casos de LMA BCR-ABL1 implicaram melhores resultados com a quimioterapia combinada com ITK seguida por transplante alogênico, sendo até o momento a única maneira eficaz de melhorar a sobrevida desses pacientes. O ponatinibe parece ser um potente ITK com atividade inibidora pan BCR-ABL1 e forte atividade inibidora de FLT3. Para o caso relatado, com as duas mutações presentes no início, o uso de ponatinibe em conjunto com a terapia convencional, seguido pelo transplante alogênico parecia uma alternativa apropriada.

Outrossim, o presente relato pode contribuir e estimular uma melhor compreensão da fisiopatologia da concomitância das mutações FLT3 e BCR-ABL no início da patologia e ensaios clínicos que promovam alternativas terapêuticas.