O metotrexato (MTX) é um antimetabólito que inibe a síntese, reparo e replicação celular do DNA, inibindo a diidrofolato redutase. Indicado para o tratamento de diversas neoplasias, pode ser administrado oral, endovenoso, intramuscular, subcutâneo ou intratecal (IT). Quando administrado IT, pode ocasionar neurotoxicidade, classificada em aguda, subaguda e de longo prazo, se manifestam como meningite asséptica, mielopatia transversa, encefalopatia aguda/subaguda e leucoencefalopatia.

Paciente sexo feminino, 3 anos. Iniciou seguimento em nosso serviço, com diagnostico de leucemia linfoblástica aguda, tratada com protocolo BFM-2009. Quatro dias após receber primeiro MTX IT, evoluiu com cefaleia intensa recorrente, melhora temporária ao uso de analgésicos, acompanhada de fotofobia, com duração de 2 dias. Solicitado TC crânio, fundoscopia e líquor: sem alterações. Após segundo MTX IT, apresentou dois episódios convulsivos, com intervalo de uma hora, caracterizados por movimento mastigatório com eversão ocular e liberação esfincteriana, administrado diazepam endovenoso. Evoluiu com sonolência, hiporeatividade, choro incoercível, paresia de MSD e MMII, deficit na fala e amaurose interrogada. TC crânio: Extensa alteração bilateral dos coeficientes de atenuação do córtex e substância branca subcortical dos lobos parietais e occipitais. As características de imagem, sugerem síndrome de encefalopatia posterior reversível relacionado ao quimioterápico intratecal. RM crânio: mantido alterações anteriormente descritas, sugerindo síndrome de vasoconstrição associado ao uso de quimioterápico intratecal. Fundoscopia: papiledema bilateral +/4+. Líquor: sem alteração. Administrado Aminofilina 2,5 mg/kg de 6/6 horas endovenoso, durante o quadro agudo e associado as quimioterapias intratecais seguintes. Atualmentena fase de manutenção, evoluindo com melhora lenta e progressiva, senta sem apoio, engatinha, fala e visão preservadas, porém com dificuldade de deambular.

MTX intratecal é comumente associado à meningite asséptica. Raramente associada à síndrome de leucoencefalopatia reversível posterior, convulsões, déficits neurológicos focais subagudos, polirradiculopatia lombossacral, edema pulmonar não cardiogênico, pneumonite e morte súbita. Não existe um tratamento padrão para qualquer uma dessas neurotoxicidades, que estão relacionadas ao acúmulo de adenosina e homocisteína com efeito excitatório no receptor N-metil-D-aspartato, do qual a aminofilina é antagonista, e portanto utilizada para prevenção. A descontinuidade do MTX deve ser discutida e individualizada.

Em estudo, a encefalopatia subaguda se desenvolve em 3,8% das crianças tratadas com MTX. Portanto, diagnóstico e tratamento precoce são fundamentais.