Mesmo com o importante avanço nas terapias para Leucemia Linfóide Aguda (LLA) na infância, pelo menos 10-15% das crianças têm recidiva da doença. Atualmente, os esquemas terapêuticos utilizados na recaída resultam em taxas de sobrevida livre de doença abaixo do ideal, e essas taxas são ainda menores quando falamos de crianças em segunda e terceira recaída, ou com doença refratária. O CD19 e o CD22 são amplamente expressos em blastos de LLA-B, tornando-os excelentes alvos para a imunoterapia. Apesar da eficácia notável na doença recidivada/refratária (R/R) e da aprovação do Ino em adultos, o desenvolvimento desse agente para crianças só teve início em 2016. Regimes com doses fracionadas de Ino tem a mesma eficácia, mas menor hepatotoxicidade do que um regime de dose única. Blina é um anticorpo biespecífico que liga o CD3 de linfócitos T às células que expressam o CD19. Blina não teria ação, portanto, em pacientes gravemente aplasicos ou linfopênicos, pois sua ação depende da ação dos linfócitos T normais do próprio paciente. Células CAR-T anti-CD19 e CD22 (dual CAR-T) estão em desenvolvimento, mas o uso sequencial dos dois imunoterápicos não está descrita na pediatria.

Descrever a efetividade e baixa toxicidade da associação dos dois imunoterápicos para indução de remissão de LLA-B totalmente refratária à quimioterapia, permitindo o TCTH em remissão completa.

Mini-Hyper CVD: Ciclo 1 - Ciclofosfamida 150 mg/m2, 12/12h, 3 dias + Dexametasona 5 mg IV 6/6h (20 mg/dia) 14 dias, total 32 doses + Vincristina 2 mg/m2, 2 doses. Pegfilgrastim 6 mg, SC, D9, total 1 dose; Inotuzumabe 0,6 mg/m2 D2 e 0,3 mg/m2 D8. Metotrexate 12 mg IT D2, Intratecal Citarabina 30 mg IT D7. Ciclo 2 - Metotrexate 250 mg/m2 D1, Citarabina 0,5 g/m2 12/12h D2 e D3, total 4 doses; Inotuzumabe 0,3 mg/m2 D2 e D8, total 2 doses, Ara-C IT D2 e Mtx-IT D7. Blinatumomab 15 mcg/m2/dia em infusão contínua até o início do condicionamento.

Criança de 10 anos com LLA-B diagnosticada em 2017, apresentou recidiva ao término da manutenção do protocolo GBTLI-2009. Desde então foi totalmente refratária a UKR3-ALL, FLAG (2 ciclos) e a um ciclo de blinatumomab. A paciente foi então tratada com mini-HyperCVD + Ino, mas após dois ciclos permaneceu com 28% de blastos que perderam CD22, mas voltaram a expressar o CD19. Voltou a receber blinatumomab e, apesar de intensamente aplásica, apresentou síndrome de liberação de citocinas com anasarca e febre. No D11 de blinatumomab mielograma e liquor estavam em remissão. Seguiu com blinatumomab até D15, dia em que iniciou o condicionamento mieloablativo com TBI 1.200 cGy e fludarabina. Recebeu medula óssea de seu irmão haploidêntico e profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro com ciclosporina e micofenolato mofetila. Recebeu como profilaxia ursacol, acetilcisteína e heparina e não teve síndrome de oclusão sinusoidal. Teve enxertia neutrofílica no D+28. Devido a agressividade da doença vem recebendo manutenção com blinatumomab e infusão profilática de linfócitos do doador (DLI) sem DECH, nem atividade da doença, em excelente condição de saúde já há 5 meses após o TCTH.

Blina e Ino podem ser utilizados de maneira sequencial proporcionando resposta de doença refratária e TCTH em remissão.